Miller Anestesia

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Una revisión retrospectiva de los ingresos por traumatismo
en el Los Angeles Medical Center publicada en 1996 respalda estos
hallazgos. Los pacientes que son trasladados al hospital por un
transporte privado, sin realizar ningún tipo de reanimación pre-
hospitalaria, evolucionan sustancialmente mejor que aquellos que
son llevados por los servicios paramédicos, incluso cuando se trata
de lesiones verdaderamente grave Más adelante esto es corrobo-
rado por un estudio retrospectivo de la evolución de un grupo de
población que sufre hemorragia postraumatismo y al que se le
administran líquidos en la reanimación inicial por medio de un
sistema comercializado de administración rápida de líquidos (RIS,
Haemonetics, Inc. La supervivencia de este grupo se compara
con la supervivencia esperada y previsible según los datos históri-
cos registrados. Los pacientes en los que se utiliza el sistema de
infusión rápida, cuando se comparan con los casos control, tienen
un índice de supervivencia de sólo un 56,8% frente al 71,2% en
pacientes con edades y lesiones similares (p < 0,001).
Esta revisión retrospectiva fue seguida en 2002 por un
segundo ensayo prospectivo sobre reanimación tardía en el paciente
traumatológic . Los pacientes con una presión arterial menor de
90 mmHg y evidencia clínica de hemorragia fueron aleatorizados
para recibir volumen con el fin de mantener una presión arterial sis-
tólica de 100mmHg (gruponormal) oparamantenerla en70mmHg
(grupo estudio) hasta el final de la intervención quirúrgica.
Los resultados de este estudio se resumen en la Como
en el estudio de Bickell, la hipotensión permitió una resolución
espontánea de la hemorragia y la recuperación de la presión arte-
rial, que aumentará sin la administración exógena de líquidos una
vez alcanzada la hemostasia. El paciente tipo empezaba con una
presión inicial baja, que se recuperaba hasta alcanzar una cifra
cercana a la buscada; se producían subidas y bajadas mientras
continuaba la hemorragia y la administración de líquidos, y de
forma eventual una subida por encima de la presión diana cuando
se resolvía la hemorragia, incluso habiendo dejado de adminis-
trarse más líquidos . El índice global de supervivencia del
93% en este estudio fue mayor que el previsible según datos históri­
cos y sustancialmente mayor que el del grupo de Bickell. Este
mayor índice refleja la exclusión de pacientes que murieron antes
de llegar al hospital o que llegaron a la unidad de reanimación de
urgencias en estado preagónico. También puede ser reflejo de las
mejoras en la asistencia global a los pacientes, un efecto observa-
cional (es decir, los pacientes de ambos grupos recibieron mejor
asistencia que los pacientes que no entraban en el estudio), o una
parcialidad en el reclutamiento de los casos. Pasadas las primeras
24 horas, el lactato y el equilibrio acidobásico se normalizaron en
ambos grupos, siendo similar el aporte de líquidos y sangre utili-
zados, lo que sugiere que ambos grupos alcanzaron al final un
resultado equivalente en su reanimación. Los autores llegaron a la
conclusión de que la administración de líquidos en un paciente con
hemorragia activa debe realizarse dentro de unos límites fisiológi-
cos concretos, y el anestesiólogo debe moverse entre la posibilidad
de que la hemorragia sea mayor y el riesgo de una hipoperfusión.
La respuesta al efecto de los fármacos anestésicos es muy
diferente según se trate de una hipotensión controlada en una
cirugía programada o de un shock hemorrágico en la sala de urgen-
cias. Los pacientes con hipotensión que han sufrido un trauma-
tismo reciben dosis pequeñas de anestésicos, incluso para la
inducción, debido al efecto de estos fármacos sobre la presión
arterial. Un paciente con hipotensión presenta una situación de
vasoconstricción, al contrario que el paciente al que se le mantiene
una hipotensión controlada durante la cirugía programada, que
está vasodilatado de forma intencionada antes de que se produzca
la pérdida de sangre. En la se recogen las diferencias
fisiológicas entre estos dos estados. Según modelos experimentales,
la pérdida de sangre cuando no existe shock no produce compli-
caciones sistémicas como el SDR . Teniendo en cuenta esta
Anestesia en traumatología 2055 62
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 62-3Resultados de un ensayo aleatorizado con hipotensión
controlada en reanimació
Convencional Con hipotensión Total
Pacientes incluidos 55 55 110
Varones 46 41 87
Traumatismo cerrado 22 31 53
Traumatismo penetrante 33 24 57
Grado de gravedad de la lesión 19,65 23,62 (p= 0,11)
Supervivencia predecible 0,94 0,90 (p =0,19)
Presión arterial sistólica
durante el período de estudio
114 100 (p < 0,001)
Supervivencia al alta 51 51
Fallecidos 4 4
*La probabilidad de supervivencia se calculó según datos históricos publicados.
Figura 62-7 Medidas de la presión arterial sistólica de un paciente sometido
a tratamiento quirúrgico por una lesión hepática de grado V con hipotensión
controlada. Las oscilaciones en la presión arterial son frecuentes durante la
reanimación inicial debido a la existencia de hemorragia y a la administración
de líquidos. Una vez que se controla la hemorragia, la presión se estabiliza.
Tabla 62-4Diferencias en los hallazgos clínicos entre pacientes sometidos a
cirugía programada con hipotensión controlada y los casos de urgencia
traumatológic
Aspectos estudiados Programada Traumatológica
Volumen intravascular Normovolémico Hipovolémico
Temperatura Normal Probablemente hipotérmico
Lechos capilares Dilatados Vasoconstricción
Grado de anestesia
general
Profundo Generalmente superficial
Nivel de consciencia
previo
Normal Puede estar alterado
Lesiones asociadas Ninguna Pueden ser significativas
Episodios de
comorbilidad
Conocidos
y tratados
Desconocidos
*Cada uno de estos factores puede constituir una contraindicación al uso de
hipotensión controlada en el paciente traumatológico.