Miller Anestesia

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Reanimación precoz
La administración de líquidos es el pilar básico de la reanimación
de urgencia . El volumen intravascular está alterado
por la hemorragia, por la entrada intracelular de líquido en la célula
isquémica y por la extravasación al espacio intersticial. En el paciente
hipovolémico tras un traumatismo, la administración de líquidos
por vía intravenosa aumentará el gasto cardíaco y la presión arterial.
El protocolo del ATLS recomienda la infusión rápida de hasta 2 li­
tros de una solución cristalina isotónica templada para cualquier
paciente hipotenso, con el fin de normalizar su presión arteria
Esta forma de actuar se ha visto cuestionada en los últimos
años por la hipótesis cada vez más convincente de que la adminis-
tración de líquidos a un paciente con una hemorragia activa puede
ser contraproducente. La dilución de la masa de hematíes reduce
el aporte de oxígeno y contribuye a la hipotermia y a la aparición
de una coagulopatía. La elevación de la presión arterial provoca un
aumento de la hemorragia como resultado de la interrupción en la
formación del coágulo y la inhibición de la vasoconstricción com-
pensatori . El resultado de una agresiva administración de líqui-
dos es a menudo un aumento transitorio de la presión arterial,
seguido de una mayor hemorragia, otro episodio de hipotensión y
la necesidad de más administración de volumen. Este círculo
vicioso se conoce desde la Primera Guerra Mundial y continúa
siendo un problema en el control de la reanimación actualmente.
El manual del ATLS clasifica a estos pacientes como «respondedo-
res transitorios» con hemorragia activ Podemos considerar dos
fases en la reanimación de estos pacientes:
• Precoz, mientras existe una hemorragia activa.
• Tardía, una vez que la hemorragia ha sido controlada.
El tratamiento tardío está dirigido a un objetivo final que
consiste en administrar el volumen necesario para conseguir el
máximo aporte de oxígeno al paciente. La reanimación precoz es
mucho más compleja porque deben ser considerados los riesgos de
una reposición masiva de líquidos (v. ), incluido el
riesgo potencial de que aumente la hemorragia y se prolongue la
situación, frente al riesgo de hipoperfusión e isquemia.
La hipotensión controlada es una técnica anestésica aceptada en
cirugía programada de artroplastia total de cadera, artrodesis de
columna, disecciones radicales de cuello, cirugía maxilofacial recons-
tructiva y otros procedimientos de cirugía mayor pélvicos o abdomi-
nale La aplicación de esta técnica para el tratamiento inicial de una
hemorragia en un traumatismo es muy controvertida y ha sido motivo
de numerosos esfuerzos de investigación, tanto clínicos como de labo-
ratorio. En 1965, Shaftan publicó los resultados de un estudio de los
mecanismos de la coagulación en perros que demostraban que la
formación de un primer coágulo extraluminal limitaba la hemorragia
tras una lesión arteria . Este estudio comparaba la cantidad de sangre
que se perdía a través de una determinada lesión arterial bajo diferentes
condiciones. La hemorragia más pequeña tuvo lugar en los animales
que estaban hipotensos (tanto si la hipotensión era debida a la hemo-
rragia o a la administración de vasodilatadores), seguidos por el grupo
control y, después, por los animales con vasoconstricción. La mayor
pérdida de sangre se produjo en los animales que recibieron una
importante reinfusión durante el período que duró la hemorragia.
Un gran número de datos de laboratorio ha demostrado los
beneficios de limitar la administración de líquidos y la presión arte-
rial en animales con una hemorragia activ En los modelos más
sofisticados, la valoración directa del gasto cardíaco y de la perfusión
regional no mostraron diferencias en cuanto al gasto cardíaco, la
presión arterial y el grado de perfusión en el corazón, los riñones y
el intestino entre la reanimación con volumen de forma moderada o
masiva. La reanimación con un volumen moderado (hasta una
presión arterial más baja de lo normal) mejoraba la perfusión hepá-
tic . Burris y cols. estudiaron el resultado de realizar una reanima-
ción con líquidos de forma convencional y con varias combinaciones
de salino hipertónico y dextrano y observaron que el resangrado
estaba relacionado con las cifras más elevadas de presión arterial
media (PAM) y que existía una mayor supervivencia en los grupos
en cuya reanimación se mantenía una PAM por debajo de lo normal.
La presión arterial óptima que se debía alcanzar en la reanimación
variaba según la composición de los líquidos utilizado En un panel
de consenso sobre reanimación en el shock hemorrágico realizado
en 1994 se observó que los mamíferos eran capaces de tolerar cifras
de PAM de apenas 40 mmHg durante períodos de hasta 2 horas sin
efectos adversos graves. Dicho panel concluyó que la hemostasia
espontánea y la supervivencia a largo plazo mejoraban con una
administración limitada de líquidos durante el período de hemo­
rragia activa mientras se consiguiera mantener la perfusión justo por
encima del umbral para el desarrollo de isquemi .
Hasta la fecha se han publicado dos estudios prospectivos
sobre reanimación en pacientes con traumatismo manteniendo una
hipotensión de forma controlada. El primero es el que Bickell y cols.
publicaron en 199 . Estos investigadores hacen un estudio de
pacientes que presentan un traumatismo penetrante en el tórax, alea-
torizado en dos grupos de tratamiento: un grupo estándar (2 litros de
cristaloides administrados en la atención prehospitalaria) y otro en el
que se retrasa el inicio de la reanimación (no se administran líquidos
hasta la llegada al quirófano). Este estudio se lleva a cabo durante
37 meses e incluye 598 pacientes. La media de tiempo que se registra es de 30 minutos desde que ocurre la lesión hasta la llegada a ur­
gencias y de 50 minutos hasta la llegada al quirófano; el grupo en el
que se realiza una terapia de administración restringida de líquidos re­
cibe en ese tiempo una media de 800ml. El grupo en el que se realiza
un tratamiento inmediato de administración de líquidos recibe una
media de 2.500ml de cristaloides y 130ml de sangre en ese mismo pe­
ríodo. Aunque el período de tiempo fue diferente, la presión arterial
a la llegada al quirófano es similar en ambos grupos, lo que los autores
interpretan como debido a una hemostasia espontánea producida en
el grupo de pacientes que no son inicialmente sometidos a reanima-
ción con volumen. La supervivencia al alta hospitalaria fue significa-
tivamente más elevada en el grupo que recibe la pauta restringida en
el tiempo (70 frente a 62% [p=0,04]). No se ofrecen datos de la técnica
anestésica tras llegar al quirófano antes de estar controlada la hemo-
rragia o ante un resangrado tras la administración de volumen, ni
datos de la inducción de la anestesia en los pacientes que ya han
conseguido frenar la hemorragia antes de la cirugía.
2054 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 62-4Riesgos de una agresiva reposición de
volumen durante la reanimación preco
Aumento de la presión arterial
Disminución de la viscosidad de la sangre
Descenso del hematocrito
Disminución de la concentración de los factores de la
coagulación
Aumento de las necesidades transfusionales
Alteración del equilibrio electrolítico
Inmunosupresión
Reperfusión prematura
Aumento del riesgo de hipotermia
*La mayoría de las complicaciones se originan por un aumento de la
hemorragia o una hemodilución excesiva.