Miller Anestesia

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La presión cricoidea (maniobra de Sellick) debe mantenerse
de forma continua durante una intubación urgente desde el
momento en que el paciente pierde los reflejos que protegen su vía
aérea hasta que se confirma la correcta colocación del tubo endo-
traqueal y se hincha el manguito. La maniobra de Sellick consiste
en elevar el mentón del paciente (sin desplazar la columna cervical)
y presionar el cartílago cricoides hacia atrás para cerrar el esófago.
Aunque la eficacia de la presión cricoidea para ocluir el esófago es
discutible, no cuesta nada realizar la maniobra, que puede ofrecer
secundariamente otros beneficio . El desplazamiento posterior
de la laringe puede facilitar la intubación, considerando que la
palpación de la laringe durante la intubación puede orientar sobre
alteraciones anatómicas y sobre el paso correcto del tubo endo-
traqueal. Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que la
presión cricoidea puede empeorar la visión por laringoscopia hasta
en un 30% de los paciente En estos casos, la persona que realiza
la intubación pedirá que se libere la presión cricoidea.
En la secuencia de inducción rápida, según se ha definido
tradicionalmente, cualquier intento de ventilación entre la adminis-
tración de la medicación y la intubación se evita, seguramente porque
la ventilación con presión positiva fuerza la entrada de aire en el
estómago del paciente y puede provocar regurgitación y aspiración.
El razonamiento de esta secuencia no está claro, puesto que una
apropiada presión sobre el cartílago cricoides podría prevenir la
entrada de aire en el esófago. En realidad, el escrito original de Sellick
describe la ventilación mientras se realiza la presión sobre el cricoides
en pacientes con estómago llen Además, el aumento en el consumo
de oxígeno que se produce en los pacientes traumatológicos exige una
preoxigenación siempre que sea posible, y dado que ésta puede estar
dificultada en algunos pacientes por traumatismo facial, dificultad
respiratoria o agitación, se producirá un descenso rápido de la satu-
ración de oxígeno. La ventilación con presión positiva durante todas
las fases de la inducción proporciona la mayor reserva de oxígeno
posible durante el control urgente de la vía aérea y puede evitar la
hipoxia que tiene lugar tras intentos prolongados de intubación.
Protección de la columna cervical
La práctica habitual establece que cualquier víctima de un trauma-
tismo debe ser considerada con una posible inestabilidad cervical
hasta que ésta no se descart . Los anestesiólogos prestan mucha
atención al control de la vía aérea en estos pacientes, ya que la
laringoscopia directa provoca movimiento cervical y puede exacer-
bar una lesión de la médula espina La columna cervical se esta-
biliza generalmente en el medio extrahospitalario, por lo que el
paciente llega a la sala de urgencias con un collar cervical rígido ya
colocado. Este collarín puede mantenerse durante varios días antes
de que toda la gama de pruebas para descartar una inestabilidad de
la columna cervical se haya completado (v. más adelante). La pre-
sencia de una «dudosa» estabilidad cervical obliga a una estabiliza-
ciónmanual (sin tracción) durante cualquier intento de intubació
lo que posibilita retirar la parte anterior del collar cervical, permi-
tiendo así una mayor apertura de la boca y el desplazamiento de la
mandíbula. La estabilización lineal del cuello ha sido contrastada
por una amplia experiencia clínica y se considera fundamental en
el protocolo del ATLS. La intubación con fibroscopio óptico con el
paciente despierto, aunque requiere una menor manipulación del
cuello, es generalmente muy difícil debido a las secreciones y la
hemorragia de la vía respiratoria, a la rápida desaturación y a la falta
de colaboración del paciente, y se reserva para pacientes colabora-
dores con una inestabilidad cervical ya conocida. La videolaringos-
copia indirecta con sistemas como el laringoscopio de Bullar o
GlideScop ofrece las mejores condiciones: paciente anestesiado
y mínima movilidad cervical. Sin embargo, verificar esta hipótesis
requiere años de experiencia clínica.
Personal
La intubación endotraqueal de urgencias necesita mayor asistencia
que una intubación realizada en condiciones normales. Se necesi-
tan tres personas para ventilar al paciente, mantener la presión
sobre el cricoides y asegurar una estabilidad cervical; una cuarta
persona que administre los fármacos anestésicos permite al médico
que va a intubar mantener un control ininterrumpido de la vía
aérea del paciente. La ilustra este abordaje. Puede nece-
sitarse ayuda adicional para sujetar a un paciente agitado en estado
de embriaguez o como resultado de un TCE.
Es deseable la presencia de un cirujano o de otro especialista
que pueda realizar de forma rápida una cricotiroidotomía. Aunque
no sea necesario el abordaje quirúrgico de la vía aérea, cualquier
persona con experiencia puede ser útil durante las intubaciones
difíciles. Si se ha producido un traumatismo facial o cervical, el
cirujano puede explorar la vía respiratoria superior durante la
laringoscopia, y, además, puede ser necesario un tubo de toracos-
tomía urgente en algunos pacientes para tratar un neumotórax a
tensión que se produce al instaurarse la ventilación con presión
positiva.
Anestésicos e inducción anestésica
Cualquier fármaco anestésico administrado por vía intravenosa a un
paciente en shock hemorrágico puede potenciar una hipotensión pro-
funda y provocar una parada cardíaca debido a la inhibición de las
catecolaminas circulantes. Aunque el propofol y el tiopental son los
inductores intravenosos más utilizados en el quirófano, su uso en
los pacientes politraumatizados es especialmente problemático, ya que
ambos fármacos son vasodilatadores y ambos tienen un efecto ino-
trópico negativo. Asimismo, los efectos del shock hemorrágico sobre
el cerebro parece que potencian el efecto de estos fármacos de forma
que una décima parte de la dosis normal de propofol produce una
anestesia profunda en los animales en estado de shoc El etomidato
es la alternativamás utilizada por su estabilidad cardiovascular cuando
se compara con otros hipnóticos endovenosos en los pacientes trau-
matológico aunque la inhibición de la liberación de catecolami-
nas que produce puede dar lugar a hipotensión profunda.
2050 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 62-5Intubación urgente en un paciente traumatológico inmovilizado
en un tablero. La parte frontal del collar cervical se retira una vez realizada la
estabilización manual de la columna para permitir la presión cricoidea y
mayor movilidad de la mandíbula. (Reproducida con autorización de Dutton
RP: Spinal cord injury. Int Anesthesiol Clin 40: 111, 2002.)