Miller Anestesia

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Después de la evaluación primaria, se realiza un examen
secundario que incluye una historia clínica detallada y un minucioso
examen físico, pruebas diagnósticas e interconsultas a especialistas.
Así, se diagnostica el resto de las lesiones y se establece un plan de
tratamiento que también puede incluir la necesidad de cirugía
urgente, como puede ocurrir en el caso de que una lesión ponga en
peligro la supervivencia de una extremidad como consecuencia de
un compromiso vascular, un síndrome compartimental o una frac-
tura grave conminuta. Aunque lo primero es realizar el ABCDE de
la reanimación, una extremidad con lesión vascular, con síndrome
compartimental, semiamputada o con una fractura grave debe lle-
varse al quirófano en cuanto el paciente se encuentre estable.
Otra situación urgente se presenta en los pacientes en los
que existe la posibilidad, dependiente del tiempo, de sufrir una
infección sistémica. Debido a que la sepsis es una de las principales
causas de complicaciones y mortalidad en los pacientes politrau-
matizados, las heridas abiertas deben ser tratadas en la primera
oportunidad . Otras indicaciones de cirugía urgente
son la perforación intestinal, una fractura abierta y heridas extensas
de las partes blandas. La frecuencia de aparición de complicaciones
infecciosas en las fracturas abiertas aumenta en relación directa
con el tiempo que pasa desde el momento de la lesión hasta su
tratamiento quirúrgic ; el anestesiólogo debe valorar la necesidad
de cirugía frente a la necesidad de una adecuada reanimación y un
diagnóstico preoperatorio, y es quien determina la prioridad de
uno u otro procedimiento.
La presenta un algoritmo con las prioridades qui-
rúrgicas en el paciente con traumatismo; se da por supuesto que cada
situación puede variar según los recursos disponibles y según la
respuesta del paciente al tratamiento. Con frecuencia estos pacientes
necesitan varias intervenciones, que llevarán a cabo distintos equipos
quirúrgicos. Algunas lesiones necesitarán una cirugía urgente y otras
podrán ser tratadas más adelante, por lo que el anestesiólogo desem-
peña un papel esencial a la hora de determinar qué procedimientos
se llevan a cabo y en qué orden y qué procedimientos pueden ser
retrasados hasta que el paciente esté en mejores condiciones.
Anestesia en entornos bélicos
y condiciones austeras
«Aunque es evidente que los principios generales de la anestesia no se
ven afectados por las circunstancias de una guerra, es igualmente evi-
dente que es nuestra responsabilidad buscar aquellos medios y necesi-
dades que en anestesia satisfagan las exigencias de una batall »
Aunque fueron escritas en 1942, estas palabras son todavía hoy
ciertas y muchos de los principios desarrollados a partir de guerras
anteriores pueden aplicarse en campos de batalla actuales o en una
situación de desastre a gran escala . Conflictos y sucesos
recientes han permitido a los anestesiólogos, enfermeras de anestesia
y otras personas implicadas ayudar amejorar el manejo de los pacien-
tes heridos por traumatismos en las áreas de la anestesia, la reanima-
ción y el tratamiento quirúrgico. El tratamiento de las víctimas en la
zona de conflicto sigue las mismas líneas de actuación que se han
explicado anteriormente, pero con consideraciones especiales en lo
referente a intervenciones realizadas fuera del hospital, reanimación,
respaldo tecnológico y logístico, traslado de pacientes, manejo de un
número masivo de víctimas e intervenciones quirúrgica .
Los avances modernos en blindaje, actuación prehospitala-
ria, prestación posterior de apoyo quirúrgico y estrategias en reani-
mación han tenido un gran impacto sobre la supervivencia tras
sufrir lesiones en combate. Durante los recientes conflictos en Irak
y Afganistán, el índice de muertos en combate ha descendido hasta
un 13,9% del 20,2% de Vietnam y la Segunda Guerra Mundia
Esto se refleja en una reducción similar en el caso de las víctimas
de accidentes. Paradójicamente, esta mayor competencia en conse-
guir que pacientes gravemente heridos lleguen al hospital conduce
a un aumento en la mortalidad posterior, como consecuencia de
las heridas. El índice de mortalidad sería mayor si no fuera por los
adelantos en el tratamiento quirúrgico, como las técnicas de control
del daño, unos mejores cuidados en la UCI, el diagnóstico precoz
del síndrome compartimental abdominal, el uso de sangre fresca y
Anestesia en traumatología 2047 62
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 62-2Prioridades
quirúrgicas en el paciente
traumatológico. (Reproducido con
autorización de Dutton RP, Scalea
TM, Aarabi B: Prioritizing surgical
needs in the patient with multiple
injuries. Probl Anesth 13:311,
2001.)