Miller Anestesia

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2044 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Los pacientes traumatológicos representan un auténtico reto
para el sistema de salud, ya que requieren los recursos necesarios para
unos cuidados intensivos, presentan lesiones múltiples que afectan a
distintos órganos y sus lesiones agudas se superponen e interactúan
con una variedad de cuadros médicos patológicos previos. Los anes-
tesiólogos que trabajan en centros de referencia para la asistencia de
pacientes con traumatismos están implicados en el cuidado de estos
pacientes empezando con las maniobras de reanimación y control de
la vía aérea en la sala de urgencias y continuando el procedimiento
de actuación en el quirófano y en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Los pacientes politraumatizados representan una parte impor-
tante de las urgencias quirúrgicas que se realizan durante la noche y
los fines de semana, y constituyen una gran parte del trabajo de
especialistas en cuidados críticos y tratamiento del dolor. Incluso especialistas que trabajen en centros de cirugía ambulatoria se en­
contrarán con pacientes que tras un traumatismo necesitan cirugía
reconstructiva, ortopédica o plástica.
Almismo tiempo,muy pocos anestesiólogos enEstadosUnidos
consideran la anestesia en traumatología como su especialidad prin-
cipal. Esta situación es distinta en Europa, donde no es raro encontrar
un anestesiólogo trabajando en el medio extrahospitalario, como
director del servicio de urgencias o como encargado del equipo de
asistencia traumatológica en el hospital. El modelo estadounidense,
en el que todos los anestesiólogos atienden al paciente traumatológico
peromuy pocos lo hacen de forma casi exclusiva, ha llevado a un vacío
relativo en materia de investigación, publicaciones y docencia en este
campo. Esta situación no es muy afortunada, ya que la traumatología
es un campo en constante evolución que representa un importante
desafío para los médicos, además de ser la especialidad cuyos resul-
tados pueden tener un mayor impacto global sobre la sociedad.
La anestesia del paciente traumatológico difiere de la práctica
habitual en urgencias. La mayoría de los casos urgentes ocurren
fuera del horario normal de trabajo, cuando no están disponibles los
especialistas en urgencias y anestesia con mayor experiencia. En los
hospitales pequeños y en la práctica militar y humanitaria, los recur-
sos con los que se cuenta están limitados por las condiciones. La
información sobre el paciente es mínima, y las alergias, anomalías
genéticas y cirugías previas pueden dar lugar a situaciones críticas.
Los pacientes están con frecuencia en estado de embriaguez, con el
estómago lleno y una posible inestabilidad cervical. Las operaciones
más simples pueden resultar complicadas, y en un corto espacio de
tiempo puede ser necesario instrumental quirúrgico y anestésico
específico. A menudo los pacientes presentan múltiples lesiones que
necesitan complejas posiciones, distintas intervenciones y la necesi-
dadde considerar las prioridades de tratamiento. Las lesiones ocultas,
como el neumotórax a tensión, se pueden manifestar en cualquier
momento de forma inesperada. El éxito en el manejo perioperatorio
de estos pacientes requiere unos conocimientos básicos, además de
preparación, flexibilidad y la habilidad para reaccionar rápidamente
ante cualquier cambio que se presente en la evolución.
Como ocurre con otras enfermedades endémicas, el éxito en
el tratamiento del paciente traumatológico se extiende más allá de
los límites de un determinado hospital. La prevención a nivel comu-
nitario incluye esfuerzos para incorporar airbag en los coches, la
obligatoriedad de usar el casco en las motocicletas, fomentar el uso
del cinturón de seguridad, castigar a los conductores ebrios y pro-
mover la tenencia responsable de arma Todos estos factores han
tenido sobre la evolución demográfica de las lesiones al menos el
mismo impacto que la moda de dejar de fumar, el cambio en la dieta
y las mamografías de rutina sobre la incidencia de cáncer y enfer-
medades cardiovasculares. Cuando la prevención falla, el pronóstico
después de la lesión está influido por el compromiso de la comuni-
dad con un sistema organizado de asistencia traumatológic .
Un abordaje «por procesos» en la puesta en marcha de la asis-
tencia traumatológica ha demostrado mejorar el resultado final. Un
sistema de asistencia traumatológica representa una continua asisten-
cia integrada de esfuerzos coordinados entre los medios extrahospi-
talarios y hospitalarios con una estrecha cooperación entre los
especialistas médicos en cada fase de los cuidados. En 1998, el primer
Academic Symposium to Evaluate Evidence Regarding the Efficacy of
Trauma Systems (Skamania Symposium) hizo una revisión sistemá-
tica de la literatura en un esfuerzo por cuantificar la eficacia del
sistema de asistencia traumatológica en ese momento y tratar de
perfilar hacia dónde dirigir futuros esfuerzos en la investigació . El
Skamania Symposium concluyó que el tratamiento en un centro espe-
cializado en traumatismos frente a un centro no especializado se
asocia a un menor número de muertes innecesarias y menor disca-
pacidad. Esta conclusión fue confirmada en 2006 por un estudio del
New England Journal of Medicine que demostró que la mortalidad se
reduce cuando la asistencia al paciente se realiza en un centro trau-
matológico frente a uno no especializado en traumatismo Algunos
estudios en Estados Unidos han demostrado una reducción en el
número de muertes innecesarias desde más de un 30% a menos de
un 5% cuando se comparan las ocurridas en un hospital general con
las de un centro especializado, y que un sistema regionalizado con
criterios de priorización y con centros traumatológicos especializados
también reduce el índice de mortalidad potencialmente evitable a
cifras de un 1-3%. Sin embargo, según un estudio realizado en Estados
Unidos que evaluó los índices de mortalidad tras la implementación
de un programa estatal de asistencia traumatológica, deberán pasar
unos 9 años una vez establecida la legislación antes de que se consiga
un beneficio significativo en la supervivenci
El grado de organización de estos sistemas varía de un estado
a otro en Estados Unidos. Estados comoMaryland, Pensilvania, Con-
necticut e Illinois tienen establecidos protocolos para el cuidado del
paciente traumatológico que empiezan en el momento en el que se
produce el primer contacto con el sistema médico de urgencias. En
otros estados el sistema es más fragmentario y la asistencia cambia
entre una jurisdicción y otra. Los sistemas de asistencia traumatoló-
gica ya desarrollados incluyen protocolos para la priorización y trans-
porte de los pacientes, condiciones mínimas que deben tener los
hospitales que proporcionan cuidados traumatológicos y un sistema
de recogida de datos que facilita la evaluación de los cuidados reali-
zados. Aunque algunos estados tienen establecidos sus propios crite-
rios para certificar a un hospital como hospital de nivel para la
asistencia traumatológica, el documento nacional con más influencia
es Resources for Optimal Care of the Injured Patient, publicado por el
American College of Surgeons Committee on Trauma en 200 . Este
documento establece los criterios para la acreditación de un hospital
traumatológicobasándoseenladisponibilidadderecursos,elvolumen
de pacientes tratados y el compromiso institucional en la prevención
y la educación. La presencia de un anestesiólogo con experiencia y la
disponibilidad inmediata de un quirófano son condiciones básicas
para acreditar a un centro de «nivel 1». Estudios prospectivos han
demostrado que la evolución de los pacientes mejora cuando un hos-
pital consigue su designación como centro traumatológic .
La necesidad de continuar la formación de los especialistas
viene dada por las numerosas innovaciones en el campo de la asis-
tencia al paciente politraumatizado, de las que hemos sido testigos en
la última década. Entre dichas novedades destacan los nuevos ade-
lantos tecnológicos con respecto a la reposición rápida de volumen;
técnicas quirúrgicas para «control del daño»; modos de diagnóstico
como la tomografía computarizada (TC) de alta velocidad, la angio-
grafía y la ecografía abdominal; y las estrategias para el tratamiento
del traumatismo craneoencefálico (TCE). En las próximas décadas
surgirán nuevos fármacos para el tratamiento del shock y la reperfu-
sión, nuevas formas para conseguir hemostasia y una mejor monito-
rización del paciente. Conseguir unamejor evolución de los pacientes
requiere un compromiso basado en la formación continuada por
parte de los anestesiólogos y del resto del equipo médico.