Miller Anestesia

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Anestesia en ancianos 2039 61
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
la analgesia y disminuir los mediadores inflamatorios. Amenos que
el paciente presente una contraindicación, o que exista una seria
preocupación sobre la hemostasia o sobre una úlcera péptica, se
deberían administrar dichos fármacos antiinflamatorio El tra-
tamiento analgésico postoperatorio basado en opioides puede
emplearse en ancianos. Sin embargo, es obligatorio tener en cuenta
las modificaciones de las necesidades de dosis que se producen con
la eda
Disfunción cognitiva postoperatoria
Los cambios a corto plazo en el resultado de las pruebas cognitivas
durante los primeros días o semanas tras la cirugía están bien
documentados y suelen afectar a múltiples ámbitos cognitivos,
como la atención, memoria y velocidad psicomotriz ( . El
deterioro cognitivo precoz tras la cirugía es reversible en gran parte
en 3 mese La cirugía cardíaca se asocia a una incidencia del
36% de deterioro cognitivo a las 6 semanas de la intervenció
La incidencia descrita de disfunción cognitiva tras cirugía mayor
no cardíaca en pacientes mayores de 65 años es del 26% a la semana
y del 10% a los 3 mese Los factores predictivos de un deterioro
cognitivo postoperatorio precoz son la edad, el bajo nivel educa-
tivo, el deterioro cognitivo preoperatorio, la depresión y el proce-
dimiento quirúrgic La disfunción cognitiva a corto plazo
tras la cirugía puede atribuirse a múltiples etiologías, como los
microémbolos (sobre todo en la cirugía cardíaca), la hipoperfusión,
la respuesta inflamatoria sistémica (circulación extracorpórea),
anestesia, depresión y factores genéticos (alelo E4).
La posible contribución de la anestesia a la disfunción cog-
nitiva postoperatoria a largo plazo es controvertida y es un área de
intensas investigaciones. En los procedimientos no cardíacos, la
anestesia tiene un impacto modesto sobre el deterioro cognitivo a
largo plazo, aunque este efecto puede ser más intenso a mayor
eda El deterioro cognitivo postoperatorio tras la cirugía mayor no
cardíaca es reversible en la mayoría de los casos, pero puede per-
sistir en alrededor del 1% de los pacientes
En los pacientes sometidos a procedimientos de revascula-
rización cardíaca, Newman y cols describieron una incidencia
del 42% de deterioro cognitivo a los 5 años del postoperatorio
(v Además, unas puntuaciones más bajas de la función
cognitiva global a los 5 años se asociaron con una peor salud general
y una menor capacidad laboral productiva. El estudio de Newman
no contaba con un grupo control no quirúrgico. Otras investiga-
ciones centradas en el tema de la neurocognición y los procedi-
mientos de revascularización cardíaca en las que sí se utilizaron
grupos control sugieren que la disfunción cognitiva postoperatoria
a largo plazo puede deberse a factores distintos a la anestesia y la
cirugía. En primer lugar, los pacientes con una arteriopatía coro-
naria subyacente tienen unas puntuaciones más bajas en las pruebas
cognitivas basales en comparación con los controles que no tienen
dicha arteriopatí En segundo lugar, el pronóstico cognitivo a
largo plazo de los procedimientos de revascularización cardíaca
con y sin circulación extracorpórea es simila . En tercer lugar, los
resultados neurocognitivos a largo plazo en los pacientes someti-
dos a procedimientos de revascularización cardíaca y en los con-
troles no quirúrgicos con una arteriopatía coronaria comparable
son similares Estos datos sugieren que la etiología de los
cambios cognitivos a largo plazo tras la anestesia y la cirugía
puede estar relacionada con factores de riesgo subyacentes de
enfermedad cerebrovascular. El tratamiento de los factores
de riesgo, como la presión arterial, el colesterol y la diabetes,
puede ser relevante para atenuar el deterioro cognitivo a largo
plazo. Además, el papel de las complicaciones médicas transito-
rias, como un nuevo ictus, la cirugía con anestesia general o el
cateterismo cardíaco, en el deterioro cognitivo a largo plazo aún
está por determinar.
Pronósticos en pacientes de cuidados
intensivos
Cada vez es mayor el número de estudios que analizan el pronós-
tico a largo plazo en ancianos después de una estancia en cuidados
intensivos La supervivencia al alta de una
UCI parece estar más estrechamente relacionada con la gravedad
de la enfermedad en el momento del ingreso, mientras que la edad
y el estado funcional prehospitalario tienen una correlación más
estrecha con la supervivencia a largo plazo. La recuperación suele
ser un proceso largo, en el que muchos ancianos requieren ayuda
con las AIVD 1 año después del alta.
Direcciones de futuro
Las tendencias de futuro se dirigen hacia una cirugía menos inva-
siva, con una menor estancia hospitalaria, como lo muestran
numerosas subespecialidades quirúrgicas. Por ejemplo, se ha utili-
zado la minitoracotomía oligotraumática asistida por vídeo en la
resección pulmonar mayor para disminuir la duración media del
ingreso hospitalario en ancianos a 1 dí Se han empleado con
éxito la extubación precoz y las vías clínicas para acelerar el alta en
ancianos sometidos a un solo injerto de derivación arterial coro-
nari En la actualidad se emplea la reparación endovascular de
los aneurismas de aorta abdominal en pacientes de alto riesgo con
buenos resultado Los abordajes quirúrgicos laparoscópicos han
demostrado proporcionar beneficios en ancianos, en forma de
menores cicatrices, reducción del dolor postoperatorio y una vuelta
más rápida a la actividad norma Además, existe una gran ten-
dencia hacia la cirugía ambulatoria en los ancianos. Sin embargo,
los estudios informan de que, con esta cirugía, estos pacientes
presentan unas tasas superiores de complicaciones intraoperato-
rias, sobre todo de tipo cardiovascula Aunque el modelo ideal
de cuidados postoperatorios para los ancianos se desconoce, los
estudios sugieren que los equipos multidisciplinarios que cuenten
con geriatras pueden influir en el pronóstic Se necesitan más
estudios sobre el pronóstico realizados con un amplio abanico de
aspectos perioperatorios, incluida la cirugía ambulatoria. El desafío
futuro será el control de los cuidados perioperatorios en ancianos,
con sus enfermedades concurrentes asociadas y su mayor riesgo,
en un entorno de control del gasto.
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