Miller Anestesia

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2036 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
resultados. La asistencia urgente presenta problemas especiales,
como manifestaciones atípicas, alteraciones de los sistemas pulmo-
nar y circulatorio, así como desequilibrios hidroelectrolíticos, en el
contexto de una reducción de la reserva funcional.
La mortalidad quirúrgica de los ancianos varía en gran
medida según el procedimient . Es bien conocido el hecho de
que el riesgo varía mucho con el tipo de cirugía. Las directrices
actuales para la evaluación cardiovascular de los pacientes sometidos
a cirugía no cardíaca proporcionan unos medios útiles para clasificar
los procedimientos en grupos de riesgo bajo, intermedio y alt .
Evaluación preoperatoria
Se deberían considerar dos principios al realizar la evaluación
preoperatoria del paciente geriátrico (v. cap. 24). En primer lugar,
se debería tener un elevado índice de sospecha de las enfermedades
asociadas de forma habitual al envejecimiento. Éstas pueden tener
un impacto fundamental en el control anestésico y requieren una
atención y un diagnóstico especiales. La enfermedad cardiovascu-
lar y la diabetes son especialmente prominentes en esta población.
Las complicaciones respiratorias presentan una incidencia del 5,5%
y son la tercera causa principal de morbilidad postoperatoria en
los ancianos sometidos a cirugía no cardíac Nunca se insistirá
lo suficiente en el diagnóstico y la optimización respiratoria en el
preoperatorio. El tratamiento de la enfermedad cardiovascular, la
diabetes y los problemas respiratorios se describe en otros aparta-
dos de este libro.
En segundo lugar, se debería valorar el grado de reserva
funcional de los sistemas orgánicos específicos y pertinentes, así
como del paciente en conjunto, antes de la cirugía. Las pruebas de
laboratorio y las complementarias, la historia y la exploración física,
así como la determinación de la capacidad funcional, deberían
encaminarse a evaluar la reserva fisiológica del paciente. Las
pruebas de laboratorio deben estar guiadas por la historia y la explo-
ración física del paciente, y no se han de basar tan sólo en la edad.
Un estudio prospectivo sobre las anomalías analíticas en pacientes
ancianos no ha demostrado que ningún parámetro de laboratorio
concreto tenga valor predictivo de un resultado adverso. Sólo el
estado físicoASA y el riesgo quirúrgico son significativo Aunque
las anomalías electrocardiográficas son frecuentes, tampoco logran
predecir las complicaciones cardíacas postoperatoria
Aunque aún quedan muchas preguntas por responder, la evi-
dencia actual sugiere que el riesgo cardiovascular puede disminuirse
mediante el uso sensato de b -bloqueantes perioperatorios en los
pacientes con arteriopatía conocida, sobre todo si se comienzan al
menos unas semanas antes de la intervenció . En los pacientes
ancianos que toman estos fármacos de forma crónica, los b-blo-
queantes de larga duración de acción parecen ser más eficaces que los
de corta duración a la hora de reducir el riesgo de infarto de miocar-
dio perioperatori El uso de un protocolo consistente en la admi-
nistración aguda de b-bloqueantes comenzados el día de la cirugía y
continuados de forma perioperatoria se ha asociado con una mayor
incidencia de ictus y de mortalidad por cualquier caus
Control anestésico
Farmacología clínica
Los factores que afectan a las respuestas farmacológicas de los
ancianos se han descrito con detalle y son: 1) la unión a proteínas
plasmáticas, 2) la composición corporal, 3) el metabolismo de los
fármacos y 4) la farmacodinámic La principal proteína plas-
mática de unión para los fármacos ácidos es la albúmina y para los
básicos, la glucoproteína ácida-a1 . Los niveles circulantes de albú-
mina disminuyen con la edad, mientras que los de glucoproteína
ácida-a 1 aumentan. El efecto de las alteraciones de las proteínas
plasmáticas de unión sobre los efectos de los fármacos dependen
de a qué proteína se una el medicamento y de la modificación
resultante de la fracción de fármaco no unido. La relación es com-
pleja y, en general, los cambios en los niveles de estas proteínas no
son un factor predominante a la hora de determinar cómo se
modifica la farmacocinética con el envejecimiento.
Los cambios de la composición corporal durante esta etapa
reflejan una disminución de la masa magra corporal, un aumento
de la grasa y una disminución del agua corporal total. Se podría
inferir que este último cambio podría reducir el compartimento
central y aumentar las concentraciones séricas tras la administra-
ción de un bolo de un fármaco. Además, el aumento de la grasa
corporal podría originar un aumento del volumen de distribución,
con la posibilidad de prolongar el efecto clínico de una medicación
determinad
Como ya se ha descrito, durante el envejecimiento se produ-
cen alteraciones de los aclaramientos hepático y renal. Las dismi-
nuciones de la reserva hepática y renal pueden afectar al perfil
farmacocinético de un medicamento en función de cuál sea la vía
de degradación.
La respuesta clínica a las medicaciones anestésicas en el
anciano puede ser el resultado de alteraciones de la sensibilidad en
los órganos diana (farmacodinámica). Las propiedades físicas de
una sustancia determinada, así como las alteraciones del número
o la sensibilidad de sus receptores, determinarán la influencia rela-
tiva de las modificaciones farmacodinámicas sobre el efecto anes-
tésico en los ancianos, quienes, por lo general, son más sensibles a
las sustancias anestésicas. Suele precisarse menos medicación para
lograr el efecto clínico deseado y el resultado del fármaco suele ser
prolongado. También tienden a producirse alteraciones hemodiná-
micas no deseadas con más frecuencia y de mayor envergadura.
Por ejemplo, las respuestas hemodinámicas a los anestésicos intra-
venosos pueden ser excesivas por las interacciones con un corazón
y una vasculatura envejecidos. La compensación o las respuestas
reflejas que serían de esperar suelen aparecer atenuadas o ausentes,
como resultado de los cambios fisiológicos asociados al envejeci-
miento normal y a las enfermedades relacionadas con la edad.
Cualquiera que sea la causa de la alteración del efecto farmacoló-
gico, el anciano suele requerir un ajuste a la baja de la dosis de
medicación.
Farmacología clínica de medicamentos
específicos
En la se resume la farmacología clínica de los fármacos
anestésicos en pacientes ancianos.
Anestésicos inhalatorios
La concentración alveolar mínima (CAM) de la mayoría de los
anestésicos inhalatorios disminuye un 6% por década (v. cap. 11).
Se observa un patrón similar para la CAM al desperta . El
mecanismo de acción de estos fármacos se relaciona con la alte-
ración de la actividad de los canales iónicos neuronales asocia-
dos a los receptores nicotínico, de acetilcolina, GABAA y de
glutamato. Quizá durante el envejecimiento puedan producirse
alteraciones de los canales iónicos, de la actividad sináptica o
de la sensibilidad del receptor que justifiquen estos cambios
farmacodinámicos.