Miller Anestesia

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Anestesia en ancianos 2037 61
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Anestésicos intravenosos y benzodiazepinas
La sensibilidad cerebral al tiopental no varía con la edad
(v. cap. 16 Sin embargo, la dosis de este fármaco requerida para
alcanzar anestesia disminuye con el envejecimiento. Esta disminu-
ción relacionada con la edad se asocia a una reducción, también
relacionada con la edad, del volumen de distribución inicial del
fármaco. Es esta segunda disminución la que provoca unos mayores
niveles séricos del tiopental después de una dosis determinada del
mismo en el ancian Asimismo, en el caso del etomidato, son los
cambios relacionados con la edad de la farmacocinética (reducción
del aclaramiento y del volumen de distribución inicial), más que la
alteración de la sensibilidad cerebral, los que justifican la disminu-
ción de la dosis requerida de este medicamento en anciano El
cerebro se vuelve más sensible a los efectos del propofol con la
eda Además, el aclaramiento de este fármaco disminuye. Estos
efectos aditivos se asocian con un aumento del 30-50% de la sen-
sibilidad al propofol en los anciano
La dosis de midazolam precisada para producir sedación
durante la endoscopia digestiva alta disminuye un 75% en el
ancian Estos cambios se relacionan con el aumento de la sen-
sibilidad cerebral y con la disminución del aclaramiento del
fármac
Opioides
La edad es un factor predictivo destacado de las necesidades posto-
peratorias de morfina y los ancianos necesitan menos fármaco para
el alivio del dolor (v. cap. 17 Tanto la morfina, como su meta-
bolito morfina-6-glucurónido, presentan propiedades analgésicas.
El aclaramiento de la primera está disminuido en el ancian y el
del segundo depende de la excreción rena Los pacientes con
insuficiencia renal pueden tener una alteración de la eliminación
de los glucurónidos de la morfina, lo que puede justificar una parte
del aumento de la analgesia producida por una dosis determinada de
morfina en el anciano
Shafe ha realizado una revisión exhaustiva de la farmaco-
logía del sufentanilo, alfentanilo y fentanilo en el anciano. En
resumen, estos tres fármacos son, de forma aproximada, el doble
de potentes en este grupo de edad. Estos hallazgos se relacionan
sobre todo con un aumento de la sensibilidad cerebral a los opioi-
des con la edad, más que a las alteraciones de su farmacocinética.
El envejecimiento se asocia a cambios tanto de la farmaco-
cinética como de la farmacodinámica del remifentanilo. La sensi-
bilidadcerebral a este fármacoaumenta con la edad. Elmedicamento
es más o menos el doble de potente en el anciano, por lo que se
requiere la mitad de la dosis en bol El volumen del comparti-
mento central, V1, y el aclaramiento disminuyen con la eda por
lo que en el anciano se requiere, de forma aproximada, un tercio
de la velocidad de infusió
Relajantes musculares
Por lo general, la edad no afecta de forma significativa a la farma-
codinámica de estos medicamentos (v. cap. 19). Sin embargo, la
duración de su acción puede prolongarse si el fármaco depende del
metabolismo renal o hepático. Sería de esperar que el aclaramiento
del pancuronio disminuyera en el anciano por su dependencia de
la excreción renal. No obstante, los cambios del aclaramiento
de este fármaco con el envejecimiento son controvertido El
atracurio depende en escasa cuantía del metabolismo y excreción
hepáticos, por lo que su semivida de eliminación en el anciano está
prolongada. Sin embargo, su aclaramiento no se modifica con la
edad, lo que sugiere que las vías alternativas de eliminación (hidró-
lisis de éster y eliminación de Hofmann) adquieren relevancia en
el ancian El cisatracurio sufre degradación de Hofmann y no
se afecta con la edad. El aclaramiento plasmático del vecuronio es
menor en anciano El aumento de la duración de la acción del
vecuronio, relacionado con la edad, puede reflejar disminuciones
de la reserva renal o hepátic
Anestesia neuroaxial y bloqueos nerviosos periféricos
La edad no afecta a la duración del bloqueo motor de la anestesia
raquídea con bupivacaína (v. caps. 23 y 41 Sin embargo, el
tiempo requerido para el inicio del efecto es menor y la disemina-
ción es más amplia con una solución hiperbárica de dicho
fármac No se han demostrado efectos del envejecimiento
sobre la duración de la anestesia epidural con bupivacaína al 0,5%.
Sin embargo, el tiempo de inicio es más corto y la amplitud del
bloqueo es mayo En los ancianos se observa un menor aclara-
miento plasmático de los anestésicos locales. Esto puede adquirir
relevancia durante las técnicas de administración continuada y la
infusión continua, por lo que deben reducirse las dosis máximas y
las velocidades de infusió La edad es un factor determinante
principal de la duración del bloqueo motor y sensitivo cuando se
usa ropivacaína al 0,75% para el bloqueo del plexo braquia
Técnica anestésica
Ventajas de cada tipo de fármaco en ancianos
Los datos sugieren que las enfermedades concurrentes preoperato-
rias son un factor determinante de las complicaciones postopera-
torias más relevante que el control anestésic Los cuidados
perioperatorios deben adaptarse a dichas enfermedades y a los
requisitos del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, hay que
comentar varios aspectos sobre el control farmacológico y fisioló-
gico. Puede que en los ancianos estén indicados los anestésicos de
Tabla 61-7Farmacología clínica de los fármacos anestésicos en pacientes
ancianos
Fármaco
Sensibilidad
cerebral Farmacocinética Dosis
Agentes
inhalatorios
↑ — ↓
Tiopental — ↓ Volumen de
distribución inicial
↓
Etomidato — ↓ Volumen de
distribución inicial
↓
↓ Aclaramiento
Propofol ↑ ↓ Aclaramiento ↓
Midazolam ↑ ↓ Aclaramiento ↓
Morfina ↑ ↓ Aclaramiento ↓
Sufentanilo ↑ — ↓
Alfentanilo ↑ ↓
Fentanilo ↑ ↓
Remifentanilo ↑ ↓ Aclaramiento —
↓ Volumen del
compartimento central
↓
Pancuronio NA ↓ Aclaramient
Atracurio NA — —
Cisatracurio NA — —
Vecuronio NA ↓ Aclaramiento ↓
*V. el texto. NA, no aplicable.