Miller Anestesia

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Anestesia en ancianos 2033 61
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
ancianos en Estados Unido Milbrandt y cols han estimado que
los costes anuales asociados con el delirio en los pacientes de uni-
dades de cuidados intensivos (UCI) médicos es de 6.500-20.400 mi­
llones de dólares. Aún está por determinar si estos costes también
son aplicables en los pacientes de UCI quirúrgicas. En una cohorte
de un estudio compuesta por 500 pacientes de cirugía programada
de la Cleveland Clinic, la incidencia de delirio postoperatorio fue
del 11,4% y los costes medios por paciente aumentaron en 908,
1.400 y 400 dólares en cuanto a las tarifas de enfermería, servicios
técnicos y consultores profesionales, respectivamente. Estos incre-
mentos individuales justificaron el incremento del coste superior a
2.500 dólares por paciente quirúrgico con deliri
El delirio es un síndrome que se caracteriza por la presencia
de alteraciones del nivel de conciencia asociadas a una serie de
otros síntomas mentales. Por convención, la presencia o ausencia
de delirio se basa en la aplicación de los criterios diagnósticos
recogidos en la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-IV): «La característica esencial del
delirio es una alteración del nivel de conciencia que se asocia a una
alteración cognitiva que no puede justificarse por una demencia
previa o evolutiva» .
El Método de Valoración de la Confusión (MVC es una
escala de evaluación a la cabecera del paciente que se ha desarro-
llado para ayudar a los clínicos sin formación psiquiátrica para
establecer con rapidez y precisión el diagnóstico del delirio en
contextos clínicos. El MVC sigue los criterios del DSM-III-R del
delirio, pero puede adaptarse con facilidad a los criterios aproxi-
mados del DSM-IV, que son similares. El MVC está diseñado para
que lo utilice cualquier clínico, tanto médicos como enfermeras, y
puede emplearlo un profesional no sanitario con formación ade-
cuada. Los datos sugieren que los geriatras, las enfermeras y los
profesionales no sanitarios con formación obtienen unos resulta-
dos igual de buenos que los psiquiatras a la hora de puntuar el
MV . La sensibilidad del MVC en comparación con el diag­
nóstico psiquiátrico es del 94-100% y su especificidad es del
90-95
El delirio puede responder a muchos mecanismos fisiopato-
lógico . Aunque aún no se comprenden por completo sus meca-
nismos básicos, en el paradigma geriátrico, el delirio es el prototipo
de una presentación patológica atípic en la que una enfermedad
aguda se manifiesta en el sistema orgánico más vulnerable, o en el
«eslabónmás débil», que en este caso es el cerebro. Según esta teoría,
el proceso de envejecimiento normal puede considerarse una
«homeostenosis», o la restricción progresiva de la capacidad de cada
sistema orgánico para responder al estré . Además, el cerebro que
está envejeciendo es más propenso a afectarse por las enfermedades
y fármacos que disminuyen el nivel de conciencia. La suma de estos
efectos hace que algunos ancianos estén al borde de una disfunción
neural. La adición de cualquier factor estresante hará que estos
pacientes presenten un deterioro agudo de su estado mental. Basán-
dose en el concepto de que la «falta de reserva funcional» predis-
pone a los pacientes ancianos al delirio cuando se exponen al estrés,
los investigadores han estudiado qué factores de vulnerabilidad pre-
existentes predisponen a estos pacientes a presentar un delirio.
En un grupo de pacientes médicos, Inouye y Charpentie
desarrollaron un modelo de riesgo que puso de manifiesto que
cuanto mayor es el número de factores de vulnerabilidad preexis-
tentes, menos agudos son los factores estresantes que se requieren
para provocar el delirio. Los principales factores de vulnerabilidad
preexistentes definidos en el modelo médico del delirio son los
trastornos visuales, enfermedades graves, disfunción cognitiva y
deshidratación. Kalisvaart y cols intentaron validar el modelo de
factor de riesgo médico del delirio en pacientes ancianos sometidos
a cirugía de la cadera. Su estudio demostró la utilidad de dicho
modelo a la hora de predecir el delirio postoperatorio en los
pacientes quirúrgicos y respalda el concepto de que cuantos más
factores de vulnerabilidad previos existan, mayor será el riesgo de
delirio postoperatorio.
Una piedra angular del tratamiento del delirio es la identi-
ficación y el tratamiento de cualquier factor predisponente o pre-
cipitante de delirio . Los estudios más recientes han
demostrado que las intervenciones consistentes en protocolos
estandarizados para el tratamiento de los factores de riesgo cono-
cidos de delirio (p. ej., alteración cognitiva, privación de sueño,
inmovilidad, alteración visual, hipoacusia y deshidratación) pro-
ducen unas reducciones significativas del número y duración de
los episodios de delirio en los pacientes anciano . Las interven-
ciones específicas de la anestesia consisten en la corrección de los
Adaptada de Fried LP, Tangen CM, Walston J y cols.: Frailty in older adults: Evidence
for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56:M146-M156, 2001.
Tabla 61-4Criterios utilizados para definir la fragilida
Criterio de la pérdida de peso
Se realiza la siguiente pregunta: «En el último año, ¿ha perdido más de
4-5 kg de forma involuntaria (es decir, no por una dieta o por realizar
ejercicio)?»
Los pacientes que contesten de forma afirmativa se clasifican como frágiles
según este criterio
Criterio del agotamiento
Se leen al paciente las siguientes afirmaciones: 1) todo lo que hago me
supone un esfuerzo; 2) no puedo hacer nada. A continuación se
pregunta al paciente cuántas veces en la última semana se ha sentido
de esa manera y la respuesta del paciente se puntúa del siguiente modo:
0=nunca o casi nunca (< 1 día); 1=a veces o pocas veces (1-2 días);
2=bastantes veces (3-4 días), o 3= la mayoría de las veces
Los pacientes que contesten «2» o «3» se clasifican como frágiles según
este criterio
Criterio de la actividad física
Se pregunta al paciente por su actividad física semanal
Los pacientes que realicen una actividad física escasa se clasifican como
frágiles según este criterio
Criterio del tiempo que se es capaz de caminar
Se pide al paciente que camine una pequeña distancia y se le cronometra
Los pacientes que caminen despacio se clasifican como frágiles según este
criterio
Criterio de la fuerza de agarre
Se mide la fuerza de agarre del paciente
Los pacientes con una escasa fuerza de agarre se clasifican como frágiles
según este criterio
*La fragilidad se define como un síndrome clínico en el que se cumplen tres o más
de los criterios previos de fragilidad.
Tabla 61-5Criterios diagnósticos del DSM-IV para el delirio (293.0)
A. Alteración de conciencia (es decir, disminución de la atención y de la
conciencia del entorno), con una menor capacidad para centrar,
mantener o cambiar la atención
B. Cambios cognitivos (p. ej., déficit de memoria, desorientación,
alteración del lenguaje) o alteraciones perceptivas que no se justifican
por una demencia previa, establecida o evolutiva
C. Inicio rápido (de horas a días) y curso fluctuante a lo largo del día
D. La anamnesis, la exploración física o las pruebas de laboratorio
muestran evidencias de que el trastorno se debe a las consecuencias
fisiológicas directas de una afección médica general
De la American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4.ª ed, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, American
Psychiatric Publishing, 2000.