Miller Anestesia

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Anestesia en ancianos 2035 61
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Las caídas son un problema frecuente en el contexto intra y
extrahospitalario. Al igual que sucede con muchas lesiones traumá-
ticas, la prevención es el objetivo principal. Algunas intervenciones
simples, como la identificación de los pacientes de riesgo, la fisio-
terapia, la modificación del entorno y evitar los fármacos asociados
con la hipotensión ortostática pueden mitigar el riesg
Complicaciones iatrogénicas
La hospitalización de los pacientes quirúrgicos ancianos conlleva
numerosos riesgos. Las complicaciones iatrogénicas son frecuentes
y tienen una mayor gravedad en estos paciente De ellas, las que
son relevantes para el anestesiólogo son las reacciones adversas a
fármacos, la deshidratación, el delirio y el deterioro funcional. Se
ha descrito que la prevalencia de estas reacciones adversas es del
14,6% en los pacientes hospitalizados de 70 años y mayores, y se
asocian con el número de fármacos nuevos durante la estancia
hospitalaria y con el estado cognitivo al ingresar. Los pacientes que
presentan una reacción adversa a fármacos suelen estar más tiempo
hospitalizados y sufrir un deterioro funciona
Dolor crónico
La evaluación del dolor en los pacientes ancianos suele compli-
carse por aspectos sociales, emocionales, cognitivos y subjetivos
Del 80 al 85% de las personas sufren un problema
significativo de salud que les predispone a padecer dolor en algún
momento después de los 65 años. El dolor crónico suele ser infra-
valorado y se debe evaluar el uso actual de analgésico Los
estudios realizados en personas ingresadas en residencias de ancia-
nos muestran que la artritis es la indicación más prevalente para el
uso de analgésicos (41,7%), seguida de las fracturas óseas (12,4%)
y otros trastornos musculoesqueléticos (9,7%). Se ha descrito que
aparece más dolor crónico (76,8%) que agudo (19,9%) en estos
pacientes y el 3% sufre ambas forma
Resultados esperados
El criterio de valoración del éxito de una intervención quirúrgica
debería ser, en última instancia, el retorno del paciente a su nivel
de actividad e independencia previo. Sin embargo, los estudios de
algunos pacientes de riesgo muestran que el retorno a la función
basal puede ser la excepción en lugar de la regla. El 39% de los
pacientes sometidos a cirugía vascular muestran un deterioro de la
capacidad de tener una función independient Estos hallazgos
sugieren que los médicos deben empezar a pensar en modificar las
estrategias terapéuticas con la esperanza de mejorar el estado de
vida independiente después de la cirugía vascular. Cuando el logro
de la reanudación de la función tras una cirugía mayor y la recu-
peración de una enfermedad se prolongan, muchos pacientes
requieren una ayuda mantenida con las AVD. Esto puede tener
implicaciones relevantes para los planes de alta y los cuidados de
rehabilitación.
Alta y cuidados posthospitalarios
A la hora de determinar la necesidad de asistencia postaguda en
un centro de rehabilitación, se tienen en cuenta muchos factores,
como la edad, el estado funcional postoperatorio y la situación
social en el domicili Además, la disponibilidad de camas en el
centro de asistencia postaguda puede determinar la disposición de
remitir a los pacientes tras el alt Las decisiones sobre el alta y
el nivel de habilidad requerido para los cuidados tras el alta del
hospital de agudos son complejas. Sin embargo, se desconoce cuál
es el efecto de estos cuidados sobre el pronóstico globa
Valoración del riesgo
La mayor esperanza de vida, la mayor seguridad de la anestesia y
las técnicas quirúrgicas menos invasivas han permitido que cada
vez sean más los pacientes geriátricos que se consideran candidatos
para una intervención quirúrgica. La decisión de operar no debería
basarse sólo en la edad, sino que debería reflejar una valoración de
la relación riesgo-beneficio de cada caso concreto. El riesgo quirúr-
gico y el pronóstico de los pacientes de 65 o más años depende
sobre todo de cuatro factores: 1) la edad, 2) la situación fisiológica
del paciente y las enfermedades coexistentes (clase de la American
Society of Anesthesiologists [ASA]), 3) el carácter urgente o pro-
gramado de la cirugía y 4) el tipo de procedimiento (v. cap. 24).
Los primeros estudios sugieren que las complicaciones anes-
tésicas se relacionan con la edad La mortalidad quirúrgica
también aumenta con ést Además, la edad es un factor
predictivo independiente de cualquier complicación grave perio-
peratori . Estos datos enfatizan que los extremos de edad
suponen un riesgo adicional. Por ejemplo, la mortalidad periope-
ratoria en nonagenarios oscila del 0 al 20%, según el tipo de
procedimient . Tras la reparación de una fractura de cadera,
los pacientes de 90 o más años tienen más probabilidad de morir
durante la hospitalización que los más jóvene Sin embargo, la
edad por sí sola no debería ser, por fuerza, un elemento disuasorio
de la cirugía.
Los estudios prospectivos de supervivencia en pacientes qui-
rúrgicos mayores de 75 años demuestran que, tras una mortalidad
inicial elevada, la supervivencia global de este grupo se aproxima
a la de una población ajustada por eda Cuando se comparan
las tasas de morbilidad y mortalidad quirúrgicas de nonagenarios
con personas de la población general, ajustadas por edad, sexo y
fecha de nacimiento, existe una disminución de la supervivencia a
un año de los pacientes, que se recupera a los 2 años, de modo que
la supervivencia observada a 5 años es comparable a la tasa espe-
rad En los pacientes quirúrgicos de 100 o más años las tasas
publicadas de mortalidad a 48 horas, 30 días y 1 año son del 0, 16,1
y 35,5%, respectivamente. Cuando se comparan con las tasas de
supervivencia de personas de la población general ajustadas por
edad, sexo y fecha de nacimiento, las de los pacientes centenarios
sometidos a cirugía y anestesia son equiparables a las tasas espera-
das en pacientes no quirúrgico
Aunque la edad ha demostrado ser un factor predictivo de
un riesgo quirúrgico elevado, su efecto no se puede separar del
estado ASA o de la comorbilidad subyacent Por ejemplo, en la
endarterectomía carotídea, la mortalidad es mayor en pacientes de
más de 80 años. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad tiene
más impacto en la mortalidad tras la cirugía vascular extracraneal
que el estado de octogenario en sí mism por lo que es difícil
precisar en qué medida el envejecimiento altera el riesgo quirúr-
gico. Es probable que la asociación entre la edad y este riesgo se
relacione con el proceso de envejecimiento y su progresiva dismi-
nución de la reserva funcional orgánica.
La cirugía de urgencia es un factor predictivo independiente
de un pronóstico postoperatorio adverso en los pacientes quirúr-
gicos mayores sometidos a cirugía no cardíac . Una fisiología
y una preparación preoperatorias peores influyen mucho en estos