Miller Anestesia

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2032 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Polimedicación
Se ha estimado que un paciente promedio mayor de 65 años toma
8 fármacos distintos al dí El número de medicamentos utilizados
es directamente proporcional a la probabilidad de sufrir una reac-
ción farmacológica adversa, con una incidencia del 5-35% en los
pacientes ambulatorios mayores de 65 año Un panel de expertos
identificó los factores de riesgo de sufrir reacciones adversas far-
macológicas, incluidos 12 factores relacionados con los fármacos y
9 características específicas de los paciente Muchas de estas reac-
ciones farmacológicas adversas corresponden a clases de medica-
mentos utilizados en el período preoperatorio y a características
habituales de los pacientes quirúrgicos ancianos. Existe un riesgo
significativo de interacción con los fármacos introducidos en el
período perioperatorio.
Estado funcional y evaluación
de la reserva funcional
Un criterio de valoración a la hora de determinar el éxito de las
intervenciones quirúrgicas en pacientes geriátricos debería ser el
retorno del paciente a su nivel previo de actividad e independencia.
La evidencia sugiere que el nivel actual de función es útil a la hora
de predecir los resultados a largo plazo en los pacientes médico
Son pocos los estudios de la bibliografía quirúrgica que han inten-
tado evaluar en qué medida el nivel funcional preoperatorio
predice la calidad de vida postoperatoria ). La evalua-
ción funcional preoperatoria proporciona un nivel basal para
determinar si la calidad de vida se ha mantenido tras la interven-
ción quirúrgica. Lo ideal sería que la toma de decisiones quirúrgi-
cas incorporase las investigaciones pronósticas sobre la calidad de
vida en mayor medida.
Se dispone de varios instrumentos para evaluar la actividad
funciona y la calidad de vida relacionada con la salu Una
herramienta de cribado que suele utilizarse para determinar la
independencia y el nivel funcional en la evaluación preoperatoria
consiste en preguntar al paciente sobre las AVD y las actividades ins-
trumentales de la vida diaria (AIVD). Las AVD son actividades
implicadas en el autocuidado físico diario, mientras que las AIVD
representan tareas más complejas. Estos instrumentos son útiles
para indicar de forma específica el modo en el que una persona se
desenvuelve en el momento actual. Cuando estos instrumentos
se usan de forma longitudinal a lo largo del tiempo, sirven para
documentar su mejora o empeoramiento funcional. La evaluación
de las AIVD y las AVD son esenciales por su capacidad predictiva.
Cualquier alteración de las AVD se asocia con un riesgo relativo
de 1,9 (1,2-2,9; intervalo de confianza del 95%) de mortalidad a
90 días en los pacientes médicos, mientras que una alteración de
las AIVD se asocia a un riesgo relativo de 2,4 (1,4-4,2; intervalo de
confianza del 95%) de mortalidad a 90 días en los pacientes médi-
co Cualquier alteración de una o dos AVD se asocia con un
riesgo relativo de 1,47 (1,08-2,01; intervalo de confianza del 95%)
de un cociente de riesgos instantáneos de recuperar la función
independiente de una discapacida .
Para algunos anestesiólogos, una evaluación funcional com-
pleta puede ser una tarea laboriosa. Algunos datos sugieren que es
innecesario realizar la batería completa de preguntas de AVD y
AIVD, y la exploración preoperatoria puede consistir en un enfoque
más dirigido. La capacidad autorreferida de caminar puede ser el
mejor factor predictivo de movilidad global de los adultos mayores
que viven en la comunidad, incluso aunque tengan dificultades con
las AVD y la movilida . Es esencial evaluar esta capacidad, porque
los datos sugieren que los aspectos relacionados con la marcha son
factores predictivos de mortalidad y de ingreso en residencias de
anciano .
Fragilidad
La fragilidad hace referencia a la pérdida de reserva fisiológica que
aumenta la vulnerabilidad de una persona a sufrir discapacidad
durante y después del estrés. Los componentes del síndrome de
fragilidad son la movilidad, la debilidad muscular, la mala toleran-
cia al ejercicio, un equilibrio inestable, la desnutrición y la ema­
ciación muscular Se estima que la incidencia de
fragilidad en la población que vive en la comunidad y que tiene
más de 65 años es del 6,9 Los pacientes frágiles son más pro-
pensos que sus coetáneos a ser hospitalizados, caerse, desarrollar
discapacidad y fallecer. Cuando se realiza un seguimiento durante
3 años, la fragilidad es un factor predictivo de la discapacidad,
hospitalización y fallecimient Hay pocos datos sobre el efecto
de la fragilidad en los resultados quirúrgicos. El concepto de fragi-
lidad adquiere una mayor relevancia a la hora de evaluar la inves-
tigación de los resultados quirúrgicos.
Delirio
La incidencia del delirio postoperatorio en los pacientes ancianos
varía en gran medida, dependiendo del tipo de cirugía. Se ha esti-
mado que la incidencia de delirio es de alrededor del 10% en los
pacientes ancianos en el postoperatorio de la cirugía mayor pro-
gramada, pero es mayor tras la cirugía cardíaca y la reparación de
las fracturas de cader . En una revisión de 26 estudios con una
recogida primaria de datos realizados entre 1966 y 1992, la inci-
dencia de delirio postoperatorio en todos los tipos de cirugía
resultó ser del 36,8% (rango, 0-73,5% .
La incidencia, aunque no la prevalencia, del delirio es un
factor predictivo destacado de una mayor estancia hospitalaria y de
unos costes más elevado . De forma global, 2-3millones de pacien-
tes ancianos presentan delirio cada año durante su ingreso hospi-
talario, lo que supone más de 17,5 millones de días de ingreso y más
de 4.000 millones de dólares en gasto del programa sanitario de
Tabla 61-3Efecto del nivel funcional preoperatorio sobre la calidad de vida
postoperatoria
Estudio
Población de
pacientes Comentario
Eisler y cols Fractura de
cadera
Un bajo estado funcional preoperatorio
predice la independencia funcional a
los 3 y 6 meses del postoperatorio
Falcoz y
cols
Cirugía cardíaca
abierta
La evaluación de la calidad de vida
preoperatoria es un factor predictivo
del estado funcional cardíaco al año
Bo y cols Pacientes
quirúrgicos
generales
Las mediciones funcionales son
predictivas de la mortalidad a los
30 días en procedimientos urgentes
*Eisler J, Cornwall R, Strauss E y cols.: Outcomes of elderly patients with nondispla-
ced femoral neck fractures: 2002. J Orthop Trauma 17:S31-S37, 2003.
†Falcoz PE, Chocron S, Stoica L y cols.: Open heart surgery: One-year self-
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‡Bo M, Cacello E, Ghiggia F y cols.: Predictive factors of clinical outcome in older
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