Miller Anestesia

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2028 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Conceptos fundamentales
en el control anestésico
de los pacientes ancianos
Se deben considerar dos principios esenciales al describir la fisio-
logía del envejecimiento. En primer lugar, este proceso se asocia con
una pérdida progresiva de la reserva funcional en todos los sistemas
orgánicos. En segundo lugar, la magnitud y el comienzo de estos
cambios presenta una gran variabilidad interpersonal. En la inmensa
mayoría de los ancianos, la compensación fisiológica de las modi-
ficaciones relacionadas con la edad es adecuada, pero la limitación
resultante de la reserva fisiológica puede hacerse evidente sólo en
los momentos de estrés fisiológico, como el ejercicio, la enfermedad
y las intervenciones quirúrgicas. Prever la interacción de la enfer-
medad de base, la limitación de la reserva orgánica y el estrés del
período perioperatorio debería ayudar a los médicos implicados en
dicho período a proporcionar la mejor asistencia posible.
Mecanismos del envejecimiento
El envejecimiento es un proceso fisiológico universal y progresivo
que se caracteriza por una disminución de la reserva funcional orgá-
nica, una reducción de la capacidad funcional, un aumento del des-
equilibrio de los mecanismos homeostáticos y una mayor incidencia
de procesos patológico . En la actualidad, se considera que el enve-
jecimiento es un proceso multifactorial complejo en el que interac-
túan varios mecanismos en distintos grados y efecto . Las teorías del
envejecimiento pueden agruparse en una serie de categorías princi-
pales, como los mecanismos evolutivos y fisiológicos. Estos meca-
nismos también pueden definirse en función de la teoría de la
«programación» o del reloj biológico, en la que los mecanismos
genéticos programan el declive de la función, o de las teorías del
«error», según las cuales las lesiones ambientales producen alteracio-
nes de la función y un declive progresivo. Estos procesos de enveje-
cimiento se solapan y pueden definirse con más detalle por el nivel
organizativo en el que se produce cada proceso concreto. Los cambios
a un nivel influyen sobre los procesos a otro nivel. Los efectos mole-
culares influyen en la función celular, que provoca alteraciones en los
principales sistemas orgánicos y, en última instancia, puede ejercer
una presión evolutiva al influir en la supervivencia y la reproducción.
Weinert y Timira han revisado recientemente las principales teorías
del envejecimiento, que se resumen en la
Sistema nervioso
Durante el envejecimiento se producen varios procesos significati-
vos que son de interés para el anestesist . Estos cambios pueden
modificarse aún más por otros procesos subyacentes, tanto patoló-
gicos como relacionados con la eda . El deterioro de la memoria
aparece en más del 40% de las personas mayores de 60 año . Sin
embargo, este deterioro no es inevitable en este período. La dismi-
nución de la memoria en relación a la edad es relevante, porque
puede afectar en gran medida a la realización de las actividades de
la vida diaria (AVD).
Desde el punto de vista estructural, en el envejecimiento se
produce una atrofia cerebral, que es selectiva y diferencial, con una
disminución del volumen tanto de sustancia gris como de blanc
Se piensa que la pérdida de sustancia gris es secundaria a la con-
tracción celular en vez de a pérdida neuronal. Los estudios más
recientes centrados en los efectos del envejecimiento normal sobre
la corteza cerebral humana sugieren que se produce una pequeña
pérdida global de neuronas del neocórte Esta disminución del
número de neuronas no llega a ser tan masiva en ningún área como
la que habían indicado los estudios previos. De hecho, algunas
áreas neocorticales no pierden neuronas con el envejecimiento. Sin
embargo, puede producirse hasta un 15% de pérdida de materia
blanca durante esta etap , lo que provoca una atrofia de las cir-
cunvoluciones y un aumento del tamaño ventricular. La contrac-
ción de la sustancia blanca subcortical y en el hipocampo puede
verse acelerada por la hipertensión y la enfermedad vascular.
Existe controversia sobre si el envejecimiento altera el
número de sinapsis presentes en la corteza. Los datos de primates
no humanos sugieren unas reducciones regionales significativas de
los neurotransmisores dopamina, acetilcolina, noradrenalina y
Tabla 61-1Clasificación y descripción breve de las teorías del envejecimiento
Nivel biológico/
teoría Descripción
Evolutivo
Acumulación de
mutaciones
Las mutaciones que afectan a la salud a edades más
avanzadas no sufren una selección
Soma desechable Las células somáticas sólo se mantienen para asegurar
la continuación del éxito reproductivo; después de
la reproducción, el soma es desechable
Pleiotropía
antagonista
Los genes que son beneficiosos a una edad más joven
se vuelven perjudiciales más adelante
Molecular
Regulación génica El envejecimiento se debe a cambios de la expresión de
genes que regulan el desarrollo y el envejecimiento
Restricción
codónica
La fidelidad/precisión del ARNm se altera por la
incapacidad de descodificar los codones del ARNm
Error catastrófico La reducción de la fidelidad de la expresión génica con
el envejecimiento da lugar a una mayor proporción
de proteínas anómalas
Mutación
somática
Los daños moleculares se acumulan sobre todo en el
ADN/material genético
Desdiferenciación La acumulación gradual de daños moleculares
aleatorios altera la regulación de la expresión génica
Celular
Teoría de la
senescencia del
telómero
Los fenotipos del envejecimiento se deben a un
aumento de la frecuencia de las células senescentes
por una pérdida de telómeros o por el estrés celular
Radicales libres Daño causado por la producción de radicales libres
derivados del metabolismo oxidativo
Desgaste natural Acumulación de lesiones normales
Apoptosis Muerte celular programada
Sistema
Neuroendocrino Las alteraciones del control neuroendocrino de la
homeostasis producen cambios fisiológicos
Inmunológico La disminución de la función inmunitaria produce una
mayor incidencia de infecciones y de fenómenos
autoinmunitarios
Tasa metabólica Se asume que cada organismo vivo tiene un potencial
metabólico fijo (vive rápido, muere joven)
Adaptada de Weinert BT, Timiras PS: Invited review: Theories of aging. J Appl
Physiol 95:1707, 2003.