Miller Anestesia

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Anestesia en ancianos 2031 61
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Riesgos evitables y consideraciones
perioperatorias especiales
en los pacientes ancianos
La principal preocupación de los pacientes ancianos es mantener su
independencia. Por tanto, el principal objetivo pronóstico y global
de los cuidados perioperatorios de la población geriátrica es acelerar
la recuperación y evitar el deterioro funcional. Se deben tener en
cuenta muchos factores en la planificación preoperatoria que impli-
can al control anestésico y a la recuperación de la cirugía.
Consentimiento, sustitutos en la toma
de decisiones y directivas avanzadas
La autonomía es el principio fundamental en la toma de decisiones
sanitarias en los anciano . Sin embargo, la autonomía implica
contar con competencia mental. Los estándares legales de la com-
petencia constan de las capacidades de comunicar una elección,
comprender la información relevante, apreciar la situación actual
y sus consecuencias, así como manejar la información de un modo
raciona Las dificultades cognitivas y sensoriales suelen compro-
meter el consentimiento informado en los pacientes ancianos frá-
giles. La demencia, depresión, hipoacusia y los ictus pueden
interferir con la capacidad de tomar decisiones independientes.
Si la capacidad de una persona de tomar decisiones se ve
muy afectada, un sustituto debe dar el consentimiento. En estas
situaciones hay que ser muy cauto. Se ha demostrado que hay una
tasa de concordancia muy baja entre las decisiones sanitarias
tomadas por los sustitutos y los deseos de los ancianos implica-
do Las directivas avanzadas, cuando están disponibles, pueden
ser de gran utilidad, pero incluso en tal caso sigue habiendo pro-
blemas. Los aspectos referentes al consentimiento y a las decisiones
sobre el final de la vida en los pacientes ancianos son complejos y
resultan familiares a los anestesiólogos en ejercicio. Atender los
deseos específicos de un paciente que entra en quirófano con
órdenes de «no reanimar» es un problema frecuente. A menudo,
no hay respuestas fáciles a estos dilemas ético
Edad y enfermedades relacionadas
con la edad
Se sabe perfectamente que el envejecimiento se asocia con una
mayor incidencia de procesos patológicos sistémicos crónicos,
como la hipertensión, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica y
neoplasias malignas. Algunas enfermedades específicas, como la
demencia y la enfermedad de Parkinson, tienen una incidencia
muy superior en ancianos. Suele ser difícil separar los efectos del
envejecimiento de los derivados de las enfermedades concurrentes.
En los estados de menor reserva fisiológica se producen agresiones
patológicas agudas y crónicas que pueden tener efectos intensos
sobre los mecanismos compensatorios habituales y que alteran en
gran medida la presentación clínica. Estos factores adquieren un
grado de confusión especialmente alto al considerar el riesgo perio-
peratorio en los ancianos.
Presentación atípica de las enfermedades
En el anciano puede ser difícil reconocer la enfermedad aguda y
la exacerbación de los problemas crónicos. A menudo la enfer-
medad aguda puede presentar una manifestación atípic . Por
ejemplo, la aparición de neumonía en el anciano puede anun-
ciarse por unas características tan inespecíficas como confusión,
letargo y deterioro de su estado genera . Pueden existir dife-
rencias significativas en la manifestación de la enfermedad en los
pacientes con demencia frente a los que no padecen ésta. Los
estudios sugieren que las manifestaciones patológicas inespecífi-
cas en los ancianos se relacionan sobre todo con la presencia de
demencia, más que con una característica específica del enve­
jecimient
Demencia
La demencia es frecuente en la población anciana. La enfermedad
de Alzheimer se presenta en el 6-8% de los pacientes de 65 o más
años. La hospitalización y la cirugía representan un desafío para
los pacientes con demencia, en quienes la agitación, en particular,
supone un problema.
Se debe determinar la presencia de déficit cognitivo durante
la evaluación preoperatoria y su presencia en dicha fase tiene una
relación directa con el despertar postoperatorio y con la morbili-
dad perioperatoria. Por ejemplo, los déficits cognitivos se asocian
con unos peores resultados de la rehabilitación y con una mayor
mortalidad quirúrgic Por lo que se refiere a la elección de la
técnica anestésica, existe controversia sobre si la administración
de anestesia general acelera la progresión de la demencia senil,
porque no todos los estudios apoyan esta ide Quizá lo más
relevante es que la demencia es un factor predictivo de delirio
postoperatori El diagnóstico preciso de la demencia no es
siempre una tarea sencilla. Con fines de la evaluación preoperato-
ria, el miniexamen cognoscitivo permite una detección selectiva
rápida del estado cognitivo basa Además, puede lograrse una
mejor comprensión si se habla con la familia del paciente sobre la
función basal y las AVD.
Enfermedad de Parkinson
La etiología de la enfermedad de Parkinson es desconocida. Esta
enfermedad se encuentra en alrededor del 3% de la población
mayor de 66 año La tríada clásica de temblor en reposo, rigidez
muscular y bradicinesia se debe a la destrucción de las neuronas
dopaminérgicas en la porción compacta de la sustancia negra.
Los pacientes pueden presentarse para someterse a procedimien-
tos relacionados con esta enfermedad o para el tratamiento de
otras afecciones quirúrgicas frecuentes. Las revisiones más
recientes destacan la complejidad a la hora de adaptar la asisten-
cia anestésica en pacientes con enfermedad de Parkinso . Los
pacientes con este trastorno tienen un mayor riesgo de disfun-
ción faríngea postoperatoria, lo que causa dificultades a la hora
del control de las secreciones y conlleva un riesgo de aspiración.
Además, puede haber inestabilidad neurovegetativa debida a la
enfermedad de Parkinson, como complicación del tratamiento
o como combinación de ambos factores. La exacerbación de
la enfermedad puede provocar complicaciones relacionadas con
la disfunciónmuscular, como dificultad respiratoria y un aumento
del temblor, la acinesia, la confusión o alucinaciones francas.
Por lo general, la pauta antiparkinsoniana debería conti-
nuarse hasta el momento de la cirugía. La levodopa (un fármaco
frecuentemente utilizado) tiene una semivida corta y sus efectos
terapéuticos pueden desaparecer al final de la cirugía propuesta.
Otros fármacos que suelen utilizarse en el tratamiento de la enfer-
medad de Parkinson son los inhibidores de la monoaminooxidasa,
cuyas interacciones adversas con los opioides son bien conocidas.
Los opioides pueden exacerbar la rigidez muscular. Las fenotiazi-
nas, las butirofenonas y la metoclopramida pueden empeorar los
síntomas y deberían evitarse. El propofol tiene efectos impredeci-
bles sobre la función motora y es mejor evitarlo durante los pro-
cedimientos estereotáxicos.