Miller Anestesia

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2038 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
duración de acción más corta. El uso de un opioide de duración de
acción más corta como el remifentanilo puede permitir un método
más predecible para el ajuste de dosis de los opioides. Mediante el
ajuste del bolo y de las dosis de infusión, la variabilidad de la far-
macocinética del remifentanilo es mucho menor que la de otros
opioides intravenoso De forma similar, puede ser prudente uti-
lizar relajantes musculares de duración de acción más corta. Los
estudios demuestran que la incidencia de bloqueo postoperatorio
residual y de complicaciones respiratorias es mayor en los pacientes
que reciben pancuronio en comparación con atracurio o vecuro-
ni El uso de sugammadex como antídoto del rocuronio debería
mejorar el uso de relajantes musculares en ancianos (v. cap. 19).
Cuando se comparan los anestésicos inhalatorios, no parece haber
una diferencia significativa en el perfil de recuperación de la función
cognitiva. El desflurano se asocia con el despertar más rápid
Por lo general, no está claro cuál es el control fisiológico
óptimo para lograr los mejores resultados quirúrgicos. La determi-
nación de la presión arterial óptima durante la cirugía se ha estu-
diado durante la circulación extracorpórea, en la que la cuestión
sobre cuál es la presión de perfusión más favorable aún está por
resolve De forma similar, no está claro si la hipotensión
voluntaria en ancianos es perjudicial. Los estudios han demostrado
que en los ancianos se puede usar con seguridad una anestesia
hipotensiva controlada (presión arterial media en un rango de
45-55 mmHg) durante los procedimientos ortopédicos sin un
mayor riesg La controversia sobre si se obtienen mejores resul-
tados cuando se emplea una monitorización hemodinámica inva-
siva para optimizar la hemodinámica y la fluidoterapia es aún
mayor. El empleo de catéteres de arteria pulmonar en pacientes de
alto riesgo se ha puesto en entredicho, porque los estudios pros-
pectivos y aleatorizados extensos en los que se analizaba la mor­
talidad intrahospitalaria no han demostrado beneficios del
tratamiento dirigido mediante catéter de arteria pulmonar en com-
paración con la asistencia estándar en pacientes quirúrgicos ancia-
nos de alto riesgo que requieren cuidados de UC
Anestesia regional frente a general
La mayoría de los datos sugieren que existe poca o ninguna dife-
rencia en el pronóstico entre la anestesia regional y la general en
ancianos (v. caps. 23 y 41 Estos resultados se han obtenido
en muchos tipos de cirugía, incluidos los procedimientos mayores
vasculares y traumatológico El uso de la anestesia regional
no parece reducir la incidencia de disfunción cognitiva postopera-
toria en comparación con la anestesia genera
Sin embargo, los efectos específicos de la anestesia regional
pueden proporcionar algún beneficio. En primer lugar, esta moda-
lidad afecta al sistema de coagulación al impedir la inhibición
postoperatoria de la fibrinólisi Puede producirse trombosis
venosa profunda o embolia pulmonar en el 2,5% de los pacientes
tras ciertos procedimientos de alto riesg La anestesia regional
puede reducir la incidencia de trombosis profunda tras la artro-
plastia total de cader Sin embargo, estos hallazgos son contro-
vertidos, porque no se han obtenido resultados similares en la
artroplastia total de rodill En la revascularización de la extre-
midad inferior, la anestesia regional se asocia a una menor inciden-
cia de trombosis postoperatoria del injerto cuando se compara con
la anestesia genera En segundo lugar, los efectos hemodinámi-
cos de la anestesia regional pueden asociarse a una menor pérdida
de sangre en la cirugía pélvica y de la extremidad inferio En
tercer lugar, la anestesia regional no precisa una instrumentación
de la vía respiratoria y puede permitir a los pacientes mantener su
propia vía respiratoria y su nivel de función pulmonar. Los datos
sugieren que los ancianos son más susceptibles a los episodios
hipoxémicos en la sala de reanimación. Los pacientes sometidos a
anestesia regional pueden presentar un menor riesgo de hipoxe-
mi Sin embargo, no está claro si se producen menos complica-
ciones pulmonares con la anestesia regional en comparación con
la general.
Consideraciones postoperatorias
Problemas frecuentes en la unidad de cuidados
postanestésicos
El control preoperatorio y postoperatorio de los problemas pulmo-
nares reviste una relevancia especial (v. caps. 25 y 83). En los
pacientes de cirugía general de 65 o más años, la incidencia de
morbilidad postoperatoria habitual es del 17% de atelectasia, del
12% de bronquitis aguda, del 10% de neumonía, del 6% de insufi-
ciencia cardíaca, infarto de miocardio o ambos, del 7% de delirio
y del 1% de nuevos signos neurológicos focales En los procedi-
mientos de mayor riesgo, como la cirugía vascular, la incidencia
de complicaciones pulmonares mayores postoperatorias es del
15,2 Se han identificado numerosos factores predictivos de las
complicaciones pulmonares postoperatorias en la cirugía progra-
mada no cardíac y se han desarrollado índices de riesgo para
pronosticar el desarrollo de neumonía postoperatori Hay que
destacar que los ancianos pueden presentar un mayor riesgo de
aspiración, secundario a la disminución progresiva de la discrimi-
nación sensitiva laringofaríngea que se produce con el envejeci-
mient Además, la deglución disfuncional predispone al anciano
a la aspiración. Tras las intervenciones cardíacas, esta deglución
anómala se produce en el 4% de los pacientes y es más frecuente
en los más ancianos. Dicha anomalía después de la cirugía cardíaca
se asocia de forma estrecha con el uso intraoperatorio de la eco-
cardiografía transesofágica y conlleva una tasa del 90% de aspira-
ción pulmonar y neumoní
Tratamiento del dolor postoperatorio agudo
Los estudios experimentales y clínicos apoyan la idea de que existe
una disminución de la percepción dolorosa en relación con la edad
. Sin embargo, no está claro si los cambios observa-
dos se deben al envejecimiento o reflejan otros efectos relacionados
con la edad, como la mayor presencia de enfermedades concurren-
te En los pacientes con deterioro cognitivo se presenta un pro-
blema mayor. La evidencia sugiere que la evaluación del dolor,
sobre todo en las personas con un deterioro cognitivo intenso, es
difícil incluso para un geriatr No obstante, los principios básicos
de la evaluación del dolor en los ancianos son similares a los de
otros grupos de edad. Las escalas verbales de dolor son mejores
que los métodos no verbales en los anciano
Como se ha descrito con anterioridad en este capítulo, el
envejecimiento altera la reserva orgánica funcional y la farmacoci-
nética. Por tanto, la combinación de la valoración del dolor y del
ajuste de dosis de los fármacos plantea dificultades en el trata-
miento del dolor postoperatorio en ancianos. Se deberían conside-
rar varios principios generales al tratar a los ancianos de situación
delicada. En primer lugar, se debe intentar incorporar múltiples
modalidades analgésicas, por ejemplo, la analgesia intravenosa
controlada por el paciente y los bloqueos nerviosos regionales, que
mejorarán la analgesia y reducirán la toxicidad de los opioides. Este
principio es fundamental en los ancianos más frágiles, que suelen
tolerar mal los opioides sistémicos. En segundo lugar, el empleo de
analgesia específica de zona es una medida accesoria útil. Ciertas
zonas operatorias, como la extremidad superior, son especialmente
susceptibles de bloqueos nerviosos locales. Otras, como la toraco-
tomía, son muy dolorosas y se podría considerar la analgesia neu-
roaxial o el bloqueo nervioso intercostal. En tercer lugar, siempre
que sea posible, se deberían utilizar preparaciones de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos para evitar los opioides, aumentar