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Generalidades sobre anestesia
y cuidados críticos
Linda Liu y Michael A. Gropper
Puntos clave
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1.
Hacia el año 2030, sólo el 35% de los intensivistas
necesarios estarán disponibles para incorporarse a la
plantilla de las unidades de cuidados intensivos.
2.
La consulta obligatoria con un intensivista podría reducir
la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos
hasta en un 29%.
3.
La corticoterapia, el control estricto de la glucemia y la
proteína C activada están siendo estudiados activamente
por ensayos controlados aleatorizados como tratamiento
de la sepsis.
4.
Los pacientes con lesión pulmonar aguda o síndrome de
dificultad respiratoria aguda deben recibir ventilación
mecánica con volúmenes corrientes de 6ml/kg de peso
corporal ideal.
5.
La mortalidad de la insuficiencia hepática aguda en
pacientes a los que no se realiza un trasplante hepático es
elevada y se debe principalmente a la insuficiencia de
órganos en varios sistemas, la sepsis y el edema cerebral.
6.
El inicio más precoz de la diálisis y de volúmenes de
filtración más elevados en los pacientes con insuficiencia
renal aguda parece asociarse con una menor mortalidad.
7.
Las iniciativas para mejorar la calidad pueden reducir las
infecciones nosocomiales, la mortalidad y los costes.
8.
Entre las propuestas para evitar la neumonía asociada con
los ventiladores están el mantenimiento del pH gástrico
con sucralfato, la colocación de la cabecera de la cama a
30 grados y la aspiración subglótica de las secreciones.
9.
Una técnica meticulosa de introducción de un catéter
venoso central, que incluya la guía ecográfica, las
máximas precauciones de esterilidad y el uso de catéteres
con cubierta antibiótica, puede reducir la tasa de
infecciones hemáticas relacionadas con el catéter.
La práctica de los cuidados críticos, que tuvo su origen en la década
de 1940, cuando los anestesistas proporcionaron tratamiento de
soporte vital a pacientes con polio, ha sufrido cambios revolucionarios.
El desarrollo de nuevos equipamientos, procedimientos y fármacos ha
permitido a los intensivistas tratar a los pacientes críticos y mantener-
los con vida mediante procedimientos cada vez más invasivos. En la
pasada década ha tenido lugar una nueva revolución, con la introduc-
ción de la medicina basada en la evidencia en la práctica de la unidad
de cuidados intensivos (UCI). En este capítulo se analiza la estructura
y la dotación de personal de las UCI y se comentan estudios que
evalúan el valor de los intensivistas como personal al cargo. A conti-
nuación se revisa cómo la dotación de personal con intensivistas
puede mejorar los resultados, especialmente con la implementación
de prácticas basadas en la evidencia. Se presta una especial atención a
la ejecución y relación coste-beneficio de las nuevas prácticas clínicas.
Por último, revisamos el tratamiento de algunos diagnósticos comunes
que se encuentran durante el cuidado de los pacientes críticos.
Organización de la unidad
de cuidados intensivos
El envejecimiento de la población y la cada vez mayor disponibili-
dad de la tecnología médica han convertido a las UCI en un com-
ponente fundamental del cuidado hospitalario moderno. Se estima
que cerca del 0,5-1% del producto interior bruto de Estados Unidos
se emplea en los cuidados crítico
s 1. Dada la magnitud de este gasto,
gran cantidad de investigaciones se han centrado en cómo puede
prestarse dicha atención con la mejor relación coste-beneficio.
Aunque las UCI comenzaron como salas abiertas en las que cual-
quier médico podía ingresar pacientes, cada vez están siendo más
jerarquizadas. La mayoría de las UCI poseen en la actualidad un
director médico designado que es responsable del manejo general
del tratamiento de los pacientes y de las políticas.
Función del director médico
Cada UCI debería tener un médico con un certificado de un comité
o perteneciente a un comité de certificación en cuidados críticos para
trabajar como director médic
o 2 .El papel del director médico es ase-
gurar la calidad y seguridad de la asistencia a los pacientes en la UCI.
Entre sus responsabilidades se suelen incluir la educación del personal,
las decisiones de clasificación de los pacientes, el desarrollo de proto-
colos clínicos y las mejoras del funcionamiento. Con frecuencia los
anestesistas ejercen el papel de directores médicos, sobre todo en las
UCI quirúrgicas. Como médicos de hospital que son, se encuentran
especialmente bien situados para apreciar los asuntos que afectan al
cuidado de los pacientes y el flujo adecuado de enfermos desde los
quirófanos a la UCI. En 1994, la Society of Critical Care Medicine
describió los 7 deberes organizativos del administrador de una UC
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