Miller Anestesia

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Generalidades sobre anestesia y cuidados críticos 2613 81
Sección VII
Cuidados críticos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
100.000 vidas , y la Joint Commission on Accreditation of Health-
care Organizations está haciendo de los programas de ERR uno de
los objetivos para la seguridad de sus paciente . Muchas organi-
zaciones hospitalarias han invertido en estos equipos debido al
examen público de la seguridad de los pacientes. Lo más frecuente
es que se solicite personal de los servicios de cuidados críticos para
dotar a estos equipos, lo que representa una oportunidad para los
anestesistas de cuidados críticos.
Aunque la base de los programas de ERR parece lógica, otras
formas de lograr el mismo objetivo final pueden ser igual o más
rentables. La presencia de médicos de atención hospitalaria, per-
sonal de enfermería, auxiliares médicos o sistemas automatizados
demonitorización pueden ser alternativas viable . También podría
ocurrir que el beneficio de los programas de ERR no radique en
la disponibilidad del equipo sino en la educación del personal para
reconocer el deterioro fisiológico y a los pacientes en situación de
peligr Por último, cada centro debe revisar con actitud crítica
su propio sistema de atención a pacientes que empeoran en las
plantas de hospitalización médica o quirúrgica y determinar qué
intervenciones serían de mayor beneficio para sus pacientes.
Estructura: unidades de cuidados
intensivos abiertas y cerradas
Las UCI se describen típicamente según la población de pacientes
que atienden (es decir, médica o quirúrgica) y hoy en día tienden
a ser descritas según la estructura de su personal (es decir, abier-
tas o cerradas). La mayoría de las UCI en Estados Unidos son
clasificadas como abiertas, lo que significa que distintos tipos de
médicos pueden ingresar en ellas a pacientes, y éstos son atendi-
dos por sus propios médicos con o sin la ayuda de especialistas
en cuidados intensivos. La complejidad cada vez mayor del
cuidado de los pacientes críticos, no obstante, ha llevado a reco-
nocer la necesidad de que existan especialistas dedicados a los
cuidados críticos.
El estudio del COMPACCS clasificó las UCI en cuatro
grupos:
1. UCI con intensivistas con dedicación completa, donde toda
la atención o gran parte de ella es prestada por estos profe-
sionales, que tienen una función más allá de la de un mero
consultor.
2. UCI con un modelo de intensivista consultor, donde un
intensivista sirve como consultor pero no tiene responsabi-
lidades directas sobre los pacientes.
3. UCI con múltiples consultores, en las que éstos atienden a
un mismo paciente (p. ej., un neumólogo puede encargarse
de la ventilación mecánica), pero ningún médico está iden-
tificado como consultor de cuidados intensivos.
4. Modelo de UCI con un único médico, donde el médico del
paciente es el que presta todos los cuidados en la UCI, sin
consultar con un intensivista u otros profesionales.
Las UCI de los grandes hospitales tienden a tener intensivistas
a tiempo completo, mientras que en los pequeños hospitales comu-
nitarios es más probable que se dé el modelo de un único médic
Las razones para esto tienden a ser económicas, ya que las UCI más
pequeñas pueden no tener un volumen adecuado de pacientes como
para mantener a un intensivista a tiempo completo. ¿Existen eviden-
cias de si un determinado tipo de UCI mejora los resultados de los
pacientes? Muchos de los estudios realizados son pequeños, revisio-
nes de tipo retrospectivo sobre el impacto de añadir un intensivista
a una UCI ya existente. Por ejemplo, Carson y cols realizaron un
estudio prospectivo de cohortes en una única UCI que llevó a cabo
la transición de un modelo abierto a otro cerrado. Encontraron que
los índices de mortalidad ajustados a los riesgos se reducían en las
UCI cerradas a pesar de la mayor gravedad de los enfermos y sin
una mayor utilización de recursos. Ghorra y cols mostraron en
una revisión retrospectiva en dos períodos de tiempo que la morta-
lidad y las complicaciones se reducían cuando su UCI quirúrgica
abierta se convertía en un modelo cerrado. Estos dos estudios sugie-
ren que pueden existir ventajas en la estructura cerrada, pero nunca
se ha llevado a cabo un auténtico estudio prospectivo aleatorizado
que compare las UCI abiertas con las cerradas.
Más que el carácter «abierto» o «cerrado» de la estructura
de la UCI, el posible determinante de la calidad de los cuidados es
Tabla 81-1Características del personal de especialistas en cuidados críticos y neumología
Características Neumologí Medicina intern Anestesiología Cirugía Todas
Número total (%) 8.080 (78,9) 1.220 (11,9) 620 (6,1) 324 (3,2) 10.244
Media de edad (años) 48,9 42,1 44,8 43,3 47,7
Número de mujeres (%) 727 (9,0) 144 (11,8) 61 (9,8) 45 (13,8) 977 (9,5)
Certificación en la especialidad de base (%) 86,1 91,6 99,2 94,9 87,8
Certificación en cuidados críticos (%) 50,2 65,6 59,9 80,5 53,2
Grupos según tipo de práctica (%)
Afiliado a la universidad 13,4 13,9 35,4 46,0 15,7
Sólo privada o una única especialidad 50,8 47,6 50,0 31,7 49,9
Privada en varias especialidades 21,7 26,0 6,2 3,7 20,8
Hospital u organización dedicada al
mantenimiento de la salud
9,4 5,4 8,0 11,5 9,0
Otra 4,6 7,2 0,4 6,0 4,7
Datos de Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ y cols.: Caring for the critically ill patient. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and patients
with pulmonary disease: Can we meet the requirements of an aging population? JAMA 284:2762-2770, 2000.
*Incluye a los médicos cuya especialidad es la neumología y a los que practican tanto la neumología como los cuidados críticos.
†Incluye a especialistas en medicina interna que practican cuidados críticos pero no neumología.
‡Incluye al personal de Veterans Affairs.