Miller Anestesia

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la retirada del tratamiento vasopresor en pacientes con sepsi
administraron corticoides a dosis bajas durante 7 días. Todos los
pacientes con shock séptico fueron sometidos a una prueba corta
con corticotropina y posteriormente eran asignados de forma alea-
toria a recibir hidrocortisona, 50mg cada 6 horas, más fludrocorti-
sona, 50 mg/día o placebo. Sus resultados mostraron que, entre los
pacientes que no respondían de forma apropiada a la prueba corta
de corticotropina, el 63% en el grupo placebo y el 53% en el grupo
tratado con corticoides fallecieron (P= 0,02). El tratamiento vasopre-
sor fue retirado en el 40% de los pacientes del grupo placebo y en el
57% de los del grupo tratado con corticoides (P= 0,001). Aunque no
existían diferencias en cuanto a la incidencia de efectos adversos
entre los grupos, se producía una leve tendencia, aunque no signifi-
cativa estadísticamente, hacia el aumento de la mortalidad en los
pacientes que no tenían insuficiencia suprarrenal demostrada con la
prueba de corticotropina pero que recibieron glucocorticoide
La administración de corticoides a los pacientes con sepsis
sigue siendo motivo de controversia. Ha finalizado un ensayo alea-
torizado de gran tamaño que recapitula el estudio de Annane y cols.
y documenta la falta de eficacia de la administración de corticoides,
incluso a dosis bajas, y pone de manifiesto una asociación entre el
tratamiento con corticoides y una mayor incidencia de infeccione
El estudio sobre el tratamiento con corticoides del shock séptico
(CORTICUS) fue llevado a cabo para valorar si el tratamiento con
corticoides a dosis bajas mejora la supervivencia de los pacientes con
sepsis y shock séptico. Un total de 499 pacientes fueron incluidos en
el estudio a lo largo de un período de 3 años en 52 UCI de países
europeo Los pacientes recibieron corticoides con una pauta de
dosis decrecientes a lo largo de 11 días, pero no se administraron
mineralocorticoides. Los resultados fueron decepcionantes. La tasa
de mortalidad a los 28 días no mejoró significativamente en los
pacientes que recibieron corticoides a dosis bajas en comparación
con los que recibieron placebo (34% frente a 31%, P=0,57
En resumen, no se deben utilizar grandes dosis de corticoides
en pacientes con sepsis grave. Aunque inicialmente parecía que la
administración de dosis bajas de corticoides con mineralocorticoides
podía ser beneficiosa, los resultados de un estudio multicéntrico alea-
torizado de gran tamaño no han sido reproducibles. Un aspecto sus-
citado por estas investigaciones fue el papel del etomidato como causa
de supresión suprarrenal. Los pacientes que recibieron etomidato para
la intubación traqueal presentaron una peor evolución, por lo que
surgieron recomendaciones acercadenousar etomidatoo, si se emplea,
administrar tratamiento esteroideo sustitutivo durante varios día
Control de la glucemia en los pacientes críticos
Los pacientes críticos ingresados en las UCI con lesiones o infec-
ciones graves, como los pacientes quemados, con traumatismos o
con sepsis, entran frecuentemente en un estado de hipermetabo-
lismo. Esta situación se asocia a una mayor captación y utilización
periférica de glucos a hiperlactacidemi a un aumento de la
producción de glucos , a una depresión de la glucogénesi y a
resistencia a la insulin La intolerancia a la glucosa se desarrolla
cuando se satura la recaptación de la misma en el músculo esque-
lético, el tejido adiposo, el hígado y el corazó y se produce hiper-
glucemia debido a la supresión defectiva de la gluconeogénesis y a
la resistencia a las acciones periféricas de la insulina. Todos estos
mecanismos trabajan para generar una situación de hiperglucemia
que satisfaga los requerimientos obligados de glucosa como sustrato
energético. La intensidad de la respuesta metabólica es máxima
varios días después de la lesión inicial y a continuación disminuye
según el paciente se va recuperand . Sin embargo, se puede pro-
ducir una respuesta prolongada de hiperglucemia en los enfermos
que aún tienen hipoperfusión tisular o una infección persistente,
que los predispone a sufrir trastornos metabólicos progresivos y
fracaso multiorgánico.
Control «estricto» de la glucemia
Tradicionalmente, la hiperglucemia secundaria a sepsis era conside-
rada como una respuesta beneficiosa, ya que promovía la recapta-
cióncelulardeglucosaencélulasprivadasdeenergía.Serecomendaba
a menudo mantener una concentración de glucosa de 160 a 200mg/
dl, porque se pensaba que permitía aumentar al máximo la recapta-
ción celular de ésta sin provocar hiperosmolarida . Sin embargo,
la función de los neutrófilos se encuentra alterada en los pacientes
con hiperglucemia por una reducción en la fagocitosis de bacteria
La hiperglucemia en los diabéticos se asocia con un aumento de la
tasa de infecciones postoperatoria . También se relaciona con un
peor pronóstico tras un ictus o una lesión cranea . Un mejor
control de la glucemia (nivel de glucosa en sangre <215mg/dl) en
los diabéticos con infarto de miocardio ha demostrado mejorar los
resultados a largo plazo en varios estudio
Van den Berghe y cols plantearon la hipótesis de que incluso
las hiperglucemias leves (es decir, niveles de glucosa en sangre entre
110 y 200mg/dl) podían resultar dañinas al predisponer a los
pacientes críticos a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Llevaron a cabo un estudio prospectivo y controlado con 1.548 pa­
cientes de UCI quirúrgicas, que fueron asignados de forma alea­
toria a recibir tratamiento intensivo con insulina (es decir, con el
mantenimiento de los niveles de glucosa entre 80 y 110mg/dl) o
tratamiento convencional (es decir, con niveles de glucosa entre
180 y 200mg/dl). En los enfermos que permanecieron en la UCI du­
rante más de 5 días, el tratamiento intensivo con insulina redujo la
tasa de mortalidad desde el 20,2% que se producía con el tratamiento
convencional hasta el 10% (P= 0,005). El grupo que recibió trata-
miento intensivo con insulina también presentó una menor tasa de
sepsis (4,2% frente a 7,8%, P= 0,003), de insuficiencia renal con
necesidad de diálisis (4,8% frente a 8,2%, P= 0,007) y de polineuro-
patía del paciente crítico (28,7% frente a 51,9%, P< 0,001). Los
pacientes del grupo de tratamiento intensivo con insulina tenían
también menos probabilidades de requerir ventilación mecánica
prolongada y cuidados intensivos. Los resultados de este estudio
suponen un argumento convincente para llevar a cabo un control
más estrecho de la glucemia, al menos en las UCI quirúrgicas.
Los que se oponen al control estricto de la glucemia en los
pacientes críticos argumentan que el riesgo de la hipoglucemia debe
considerarse seriamente y que es el efecto terapéutico de la insulina
el responsable de los resultados favorables, más que el control de la
glucemia. La insulina posee múltiples efectos, como la inhibición del
factor de necrosis tumoral que desencadena la actividad procoa-
gulante y el depósito de fibrina e inhibe al factor inhibidor de los
macrófagos, lo que contribuye a la endotoxemia y al shock tóxic
Para determinar si se trataba del efecto de la insulina o del control
de la glucemia, van den Berghe y cols utilizaron un análisis mul-
tivariante para volver a analizar sus datos previos. Parecía que era la
reducción de los niveles de glucosa en sangre, más que la cantidad
real de insulina administrada, la que se relacionaba de forma estre-
cha con las reducciones beneficiosas en las tasas de mortalidad,
polineuropatía y sepsis. Los autores no describieron efectos adversos
debidos a la hipoglucemia en su estudio. En lugar del nivel de glu-
cemia, era la dosis de insulina la que se relacionaba con la incidencia
de insuficiencia renal. Los investigadores pensaron que esta diferen-
cia podía ser el resultado de un efecto directo de la insulina sobre
el riñón o de la necesidad de menos insulina exógena en pacientes
con insuficiencia renal, ya que la insulina es eliminada a través del
riñón. Finney y cols en un estudio prospectivo de observación,
ofrecieron más pruebas de que el control de la glucemia, más que la
administración de insulina, es el responsable de los beneficios. Exa-
minaron los efectos del control de la glucemia en 523 pacientes
ingresados en una única UCI quirúrgica. En este ensayo clínico, el
principal determinante de mal pronóstico era la hiperglucemia, más
que la hipoinsulinemia, y se asociaba una reducción de la tasa de
Generalidades sobre anestesia y cuidados críticos 2619 81
Sección VII
Cuidados críticos
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