Miller Anestesia

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Otra diferencia entre los sistemas de puntuaciones es que el índice
SOFA utiliza la diuresis como la forma de medir la disfunción renal,
mientras que el MODS utiliza la creatinina sérica.
Exactitud de los índices de disfunción orgánica
Los dos sistemas de medición de la insuficiencia orgánica (SOFA
y MODS) proporcionan un cuadro más completo de toda la evo-
lución en la UCI en contraposición a las primeras 24 horas tras el
ingreso. Una posible aplicación importante de los índices de dis-
función orgánica es su capacidad para capturar el impacto de una
intervención terapéutica. Por ejemplo, Vincent y cols demostra-
ron una resolución más rápida de la disfunción cardiovascular en
los pacientes que recibían drotrecogina alfa (activada) que en los
que recibían placebo. Estos sistemas de puntuación también pueden
utilizarse de forma innovadora para predecir la morbilidad a largo
plazo y ayudar a que se considere más allá de la supervivencia
como la única medida del resultado de la UCI.
Tratamiento de los pacientes
críticos
Las siguientes secciones abordan el cuidado de los pacientes con
algunos diagnósticos frecuentes en cuidados críticos: sepsis, SDRA,
insuficiencia renal e insuficiencia hepática. Muchos planes terapéu-
ticos cuentan con datos que apoyan el uso de tratamientos basados
en protocolos. Varios de estos protocolos se discuten en detalle en
el capítulo 82. Otros son ideas preliminares sobre el tratamiento
que puede que se integren en protocolos futuros, pero que se dis-
cuten aquí por su importancia en los cuidados críticos.
Sepsis e insuficiencia orgánica
en múltiples sistemas
La sepsis es la principal causa de muerte de los pacientes críticos en
EE.UU. y se produce anualmente en 750.000 persona Lamortalidad
asociada a las sepsis graves se ha mantenido estable en un porcentaje
del 30-50% a pesar de las mejoras en los cuidados intensivos, como
las comentadas en este capítul . Los costes económicos asociados
a la sepsis son enormes, con gastos anuales cercanos a los 17.000 mi­
llones de dólare . La elevada tasa de mortalidad y los altos costes
económicos han dado lugar a un considerable interés en el desarrollo
de tratamientos eficaces para la sepsis. Como ocurre con otras áreas,
la adopción e integración de nuevas estrategias de tratamiento en la
práctica clínica diaria ha sido lenta. Tras muchos años de ensayos
clínicos sin resultados, algunos nuevos ensayos clínicos controlados
y aleatorizados han comenzado a mostrar resultados eficaces. A con-
tinuación abordamos tres áreas que han sido estudiadas en profun-
didad: el tratamiento corticoideo sustitutivo, el control estricto de la
glucemia y la administración de proteína C activada (PCA).
Tratamiento corticoideo sustitutivo
Toda vez que la sepsis grave conlleva una tremenda inflamación, los
corticoides fueron de los primeros tratamientos probados en estu-
dios aleatorizados sobre pacientes con sepsis. A dosis elevadas y en
períodos breves, los estudios realizados mostraron un efecto
negativ . Los efectos adversos de las dosis elevadas de corticoides,
frecuentemente 30mg/kg de metilprednisolona, fueron una mayor
incidencia de hemorragia gastrointestinal, infecciones secundarias y
psicosis corticoidea. Annane y cols. propusieron una hipótesis dife-
rente en 200 Impulsados por estudios que mostraban que dosis
bajas de hidrocortisona a lo largo de períodos más largos de tiempo
(>5 días) mejoraban de forma significativa el tiempo necesario hasta
2618 Cuidados críticos VII
Tabla 81-5Sistemas de puntuación SOFA (valoración de la insuficiencia orgánica secuencial) y MODS (índice de disfunción orgánica múltiple)
Sistema de puntuación SOFA
Variable 1 2 3 4
Pao2 (mmHg) < 400,±VM <300, ± VM <200, +VM < 100, +VM
Recuento plaquetario (103/mm3) < 150 <100 <50 < 20
Cardiovascular PAM <70mmHg Dopa/dobutamina ≤5 m g/
kg/min
Dopa >5 mg/kg/min,
Epi/NE ≤ 0,1 m g/min
Dopa >15 mg/kg/min, Epi/
NE >0,1 mg/min
Puntuación de la escala de coma de
Glasgow
13-15 10-12 6-9 < 6
Bilirrubina (mg/dl) 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
Cr (mg/dl) o D 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 o <500ml/día > 5 o <200ml/día
Sistema de puntuación MODS
Variable 0 1 2 3 4
Pao2/Fio2 > 300 226-300 151-225 76-150 ≤ 5
Recuento plaquetario (10 3/mm3) > 120 80-120 50-80 21-50 ≤ 20
Bilirrubina (mg/dl) ≤ 1,2 1,2-3,5 3,5-7,0 7,0-14 ≥ 14
FC×PVC/PAM ≤ 10 10,1-15 15,1-20 20,1-30 > 30
Puntuación de la escala de coma
de Glasgow
15 13-14 10-12 7-9 ≤ 6
Cr (mg/dl) ≤ 1,1 1,1-2,3 2,3-4 4,0-5,7 > 5,7
Cr, creatinina; D, diuresis; Dopa, 3,4-dihidroxifenilalanina; Epi, epinefrina; FC, frecuencia cardíaca; NE, norepinefrina; PAM, presión arterial media; PVC, presión venosa
central; VM, ventilación mecánica.