Miller Anestesia

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mortalidad al control de la glucemia, más que al efecto protector de
la administración de insulina. El aumento de las dosis de insulina se
asociaba con un aumento de la tasa de mortalidad para todos los
niveles de glucemia. Mediante análisis de regresión, sus datos
también sugieren que el mantenimiento del nivel de glucemia por
debajo de 145mg/dl puede proporcionar similares beneficios sobre
la supervivencia que los rangos de glucemia «más estrechos», de
80 a 110mg/dl, utilizados por van den Berghe y cols .
Una crítica importante al estudio original de van den Berghe
fue que se realizó con poblaciones quirúrgicas relativamente
homogéneas. Recientemente, el mismo grupo publicó un estudio
de seguimiento en el que estudiaba el control estricto de la gluce-
mia en 1.200 pacientes ingresados en UCI médicas. Los resultados
mostraron una disminución de la morbilidad, definida como una
reducción de lesiones renales de nueva adquisición, una retirada
más rápida de la ventilación mecánica y una salida de la UCI y un
alta hospitalaria más temprana, pero no observaron diferencias en
la mortalidad. Mediante análisis de subgrupos, fueron capaces de
determinar una reducción de la mortalidad con el control estricto
de la glucemia si el paciente ingresaba en la UCI durante 3 o más
días (43% frente a 52,5%, P =0,009 Por el diseño del estudio no
queda claro si el tratamiento intensivo con insulina durante menos
de 3 días causa daños o quizá el beneficio del tratamiento intensivo
con insulina requiere más tiempo para ser analizado.
Un estudio reciente fue interrumpido antes de su finalización
debido a la mayor incidencia de hipoglucemia que tiene lugar con el
control estricto de la glucemi Según los estudios actuales, parece
que la mejoría del control glucémico debe tenerse en consideración
para el cuidado de los pacientes críticos, pero necesita ser realizado
cuidadosamente debido al riesgo de hipoglucemia. La glucemia obje-
tivo óptima puede no ser la misma para todos los pacientes y todas las
situaciones clínicas. En la se muestra una pauta de insuli-
noterapia utilizada en la Universidad de California, San Francisco.
Proteína C activada
Los pacientes con sepsis grave presentan inflamación sistémica que
resulta en anomalías de la coagulación, que van desde leves elevacio-
nes plasmáticas del nivel de dímero D hasta la coagulación vascular
diseminada grav El conocimiento de que la sepsis puede provocar
microtrombosis y que los pacientes con sepsis presentan niveles cir-
culantes bajos de proteína C activada (PCA) condujo a la investigación
de la PCA como tratamiento específico de la sepsi La PCA es un
anticoagulante de producción natural que inactiva los factores Va y
VIIIa y que inhibe la generación de trombin que es capaz de esti-
mular múltiples vías inflamatorias. Otros efectos de la PCA consisten
en un efecto permisivo sobre la trombólisis, que permite la elimina-
ción de las microtrombosis sistémica La PCA también reduce la
expresión del factor tisular y puede unirse a las selectinas, que activan
los neutrófilos de la superficie endotelia Datos recientes sugieren
que los niveles de PCA pueden predecir el resultado de la insuficiencia
orgánica multisistémica, con independencia del suceso incitant
La PCA humana recombinante (Xigris, Eli Lilly, Indianápolis,
IN) es el primer fármaco que ha demostrado su eficacia en el trata-
miento de la sepsis grav . En un estudio con 1.690 pacientes con
sepsis grave, asignados de forma aleatoria a recibir PCA o placebo,
la tasa de mortalidad fue del 30,8% en el grupo placebo y del 24,7%
en el grupo tratado con PCA (P= 0,005). La infusión intravenosa de
PCA a dosis de 24 mg/kg/hora durante 96 horas se asociaba a una
reducción absoluta del riesgo de muerte del 6,1%. El efecto adverso
más significativo consistió en hemorragias graves (3,5% frente a 2%,
P= 0,06), como podría esperarse por su efecto anticoagulant .
Se recomienda la utilización de PCA en pacientes con sepsis
grave, con una mayor gravedad de la enfermedad (con ≥25 puntos
en la clasificación de APACHE II) y con una expectativa de vida
razonable si sobreviven al episodio de sepsi El coste ajustado a la
calidad por año de vida ganado por el tratamiento con PCA se estimó
en unos 33.000 dólares para los pacientes con una puntuación de
APACHE II de ≥25 puntos y enmás de 958.000 dólares en los pacien-
tes con una puntuación de APACHE II <25. Se debe tener cuidado
con la utilización de la PCA en pacientes con trombocitopenia
(recuento plaquetario<30.000) o con coagulopatía (cociente interna-
cional normalizado >3) por el aumento del riesgo de hemorragia.
El uso de PCA sigue siendo motivo de controversi Un
nuevo ensayo aleatorizado, controlado por placebo, sobre el uso de
PCA humana recombinante se está realizando en la actualidad
(clinicaltrials.gov, estudio n.° NCT00279214), y puede ayudar a
determinar finalmente la eficacia de este fármaco en el tratamiento
de la sepsis grave.
Insuficiencia respiratoria aguda
Las UCI fueron desarrolladas inicialmente para tratar a pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda debida a la polio. Desde entonces, el
tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda ha
sufrido una revolución por el desarrollo de los modernos ventiladores
mecánicos. El SDRA en adultos fue descrito por primera vez en 1967
por Ashbaugh y cols . Éstos describieron los casos de 12 pacientes
con dificultad respiratoria aguda, cianosis refractaria a la oxigenote-
rapia, reducción de la distensibilidad pulmonar e infiltrados bilatera-
les difusos en la radiografía de tórax. Como esta definición inicial
carecía de criterios específicos que pudieran ser utilizados para iden-
tificar a pacientes de cara a la investigación, el American-European
Consensus Conference Committee recomendó nuevas definiciones
en 199 La definición de consenso incluía los siguientes puntos:
1. Instauración aguda.
2. Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax.
3. Presión capilar pulmonar en cuña de ≤18 mmHg o ausencia
de evidencias clínicas de hipertensión en la aurícula izquierda.
4. Pao2 /Fio2 ≤300 en la lesión pulmonar aguda (LPA) o Pao2/
Fio2 ≤200 en el SDRA.
El primer estudio epidemiológico que utilizó esta definición
de consenso describió una incidencia anual de SDRA de 13,5 por
100.000 personas en Suecia, Dinamarca e Islandi
El tratamiento de la LPA o del SDRA es sobre todo de
soporte con ventilación mecánica, lo que permite ganar tiempo
para tratar la causa subyacente de la lesión pulmonar y para la
curación natura . Hasta hace poco, la mayoría de estudios sobre
LPA o SDRA describían una tasa de mortalidad de entre el 40 y el
60%, atribuyéndose la muerte a sepsis o a fracaso multiorgánico
más que a causas primarias respiratoria
Diversos ensayos clínicos han estudiado una de las señas de
identidad de la LPA o del SDRA: la reducción de la distensibilidad
pulmonar. El estudio definitivo acerca de la ventilación mecánica
protectora fue dado a conocer en el año 2000 por la red de SDRA de
los National Institutes of Health (NIH . En este estudio prospectivo
de pacientes con LPA, la tasa de mortalidad se reducía desde el 40%
en los enfermos que recibían ventilación con volúmenes corrientes
de 12ml/kg hasta el 31% en los pacientes que recibían volúmenes co­
rrientes de 6ml/kg. El grupo de pacientes con un menor volumen
corriente también tuvo más días sin necesidad de ventiladores y más
días libres de fracasomultiorgánico que el grupo conmayor volumen
corrient Se han postulado diversos motivos para explicar la dis-
crepancia entre este estudio y los otros realizados con anterioridad y
no concluyente En primer lugar, el estudio de los NIH pudo tener
una mayor capacidad de mostrar diferencias porque empleó
2620 Cuidados críticos VII