Miller Anestesia

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cursaba con menos complicaciones y una mejor relación coste-bene-
ficio al ocupar menos recursos de quirófano y, a diferencia de la técnica
quirúrgica, una mayor capacidad de realizar la técnica percutánea a la
cabecera del pacient Ante estos resultados es importante tener
en cuenta los criterios de exclusión de la mayoría de estos estudios (es
decir, traqueostomía de urgencias, sospecha o pruebas de que existe
una vía respiratoria difícil, problemas previos en las vías respiratorias,
coagulopatías y traqueostomías previas). Por tanto, aunque el procedi-
miento parece ser seguro y efectivo, sólo existen datos favorables para
un grupo particular de pacientes ingresados en la UCI.
Monitorización y fluidoterapia
La utilización de catéteres de arteria pulmonar (CAP) en pacientes
críticos sigue siendo controvertida. La mayoría de los estudios no ha
logradomostrar su eficacia o ha comprobado que se produce un efecto
dañino La más conocida de estas investigaciones fue
el SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatments), que fue un estudio retrospectivo
de observación con 5.735 pacientes crítico . En estos enfermos la
utilización de un CAP se asociaba a un aumento de la mortalidad y
del coste. Richard y cols completaron un estudio prospectivo de
observación que comparaba la utilización de CAP frente a la de caté-
teres de presión venosa central (CVC) en pacientes con SDRAo shock.
El tratamiento clínico fue dejado a la discreción del médico. En
676 pacientes de 36 UCI francesas no se observaron diferencias en
ninguna de las variables medidas en relación con los resultado .
Recientemente, el ensayo sobre el tratamiento con catéteres y
fluidos (FACTT, Fluids and Catheters Treatment Trial) realizado por
la red de ensayos clínicos del síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) del National Heart, Lung, and Blood Institute comparó
el tratamiento hemodinámico guiado por CAP con el tratamiento
hemodinámico guiado por CVC en 1.000 pacientes con LPA estable-
cid . Los pacientes fueron tratados por médicos en UCI universi-
tarias seleccionadas que habían recibido formación para interpretar
datos hemodinámicos y que seguían un protocolo terapéutico muy
específico. Aunque las complicaciones graves relacionadas con los
catéteres fueron raras, el grupo guiado por CAP presentó una inci-
dencia mayor de arritmias y bloqueos de la conducción. Los investi-
gadoresnofueroncapacesdedemostrarlaprevenciónoladesaparición
de la insuficiencia de órganos, la disminución de la necesidad de
soporte (p. ej., vasopresores, ventilación asistida o tratamiento susti-
tutivo renal), un abandono más rápido de la UCI o una reducción de
la tasa de mortalidad a los 60 días en el grupo guiado por CAP en
comparación con el grupo guiado por CVC. Debido posiblemente a
estas evidencias cada vez más numerosas, el uso de CAP ha dismi-
nuido en un 65% durante la última década en Estados Unido
Los CAP son instrumentos de monitorización que pueden
ser difíciles de interpretar, en especial en el contexto de una enfer-
medad crítica. De mayor importancia que el instrumento en sí
mismo, es el tratamiento que puede instaurarse si se malinterpreta
la información numérica proporcionada por el CAP. Unos proto-
colos recientes sobre monitorización hemodinámica desaconsejan
la utilización rutinaria de CAP en los pacientes con shock y no la
recomiendan específicamente en ninguna situación clínic
Recientemente, en una de las valoraciones de factores, el
estudio FACTT examinó si una estrategia de fluidos más conser-
vadora o más liberal era más efectiva en los pacientes con LPA
establecid Aunque la tasa de mortalidad a los 60 días fue similar
en ambos grupos, los pacientes del grupo con una fluidoterapia
más conservadora presentaron una mejor función pulmonar y del
sistema nervioso central y una menor necesidad de sedación, ven-
tilación mecánica y cuidados intensivos. Los pacientes del grupo
que recibió una fluidoterapia conservadora tampoco presentaron
una incidencia mayor de complicaciones, como shock o insuficien-
cia de órganos diferentes al pulmón.
Quizá la actitud más prudente sea basar el tratamiento en
los hallazgos de la exploración clínica y regular la administración
de fluidos de un modo apropiado en función del estado de la
enfermedad del paciente. Durante la fase aguda de la sepsis existen
beneficios importantes con la administración liberal de fluidos,
guiada por objetivos. Sin embargo, el exceso de fluidos no es bene-
ficioso cuando no se necesita desde el punto de vista fisiológico
durante la fase de LPA establecid
Insuficiencia hepática aguda
Epidemiología
La insuficiencia hepática aguda (IHA) es una enfermedad poco
frecuente que cursa con ictericia, coagulopatías e insuficiencia
orgánica en múltiples sistemas. Se define por la aparición de ence-
falopatía hepática a las 8 semanas del inicio de la ictericia en
pacientes sin enfermedad hepática crónica conocid La IHA
afecta aproximadamente a 2.000 personas al año en Estados
Unido y se debe en el 20-39% de los casos a sobredosis de
paracetamo La mortalidad asociada a la insuficiencia hepática
fulminante (IHF) si no se realiza un trasplante hepático puede ser
elevada (69-80%), dependiendo de la etiologí Las causas de
muerte son principalmente insuficiencias orgánicas en múltiples
sistemas, sepsis y edema cerebral. El trasplante hepático en los
casos de IHA generalmente se acompaña de un peor pronóstico
que los trasplantes en los casos de enfermedad hepática crónica,
debido a la elevada mortalidad asociada a la sepsis y la insuficiencia
multiorgánic
Factores pronósticos en la insuficiencia hepática aguda
El momento de realizar el trasplante y la selección de los pacientes
resultan fundamentales porque el trasplante es la única intervención
terapéutica que ha demostrado ser beneficios . Aunque se han
propuesto sistemas basados en índices de puntuación, la multitud
de causas de IHA limita su precisión . La mayoría de las
series de casos cuentan con un número limitado de pacientes y
algunas abarcan períodos de tiempo prolongados durante los que
los tratamientos de soporte pueden haberse modificado. Los crite-
rios del King’s College poseen una buena especificidad (92%) para
determinar los pacientes que morirán si no se realiza un trasplante,
pero su sensibilidad es baja (69%), lo que sugiere que una propor-
ción de pacientes fallecerá y no cumplirá los criterios. El valor pre-
dictivo positivo de los criterios también es bajo, lo que podría hacer
que se recomendase un trasplante en un paciente que se hubiera
recuperado sin cirugía. El modelo para enfermedad hepática termi-
nal (MELD, Model for End-Stage Liver Disease es otro índice
predictivo que predice de un modo excelente el resultado en los
pacientes con IHA de diversas etiologías, excluyendo la toxicidad
por paracetamol. Otros elementos predictivos prometedores son las
concentraciones séricas de lactat y la hiperfosfatemi .
2626 Cuidados críticos VII
Tabla 81-7Causas de insuficiencia hepática fulminante
Etiología %
Paracetamol 39
Reacción farmacológica idiosincrásica 13
Hepatitis B 6
Hepatitis A 6
Otra 19
Causa indeterminada 17