Miller Anestesia

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Tratamiento de la insuficiencia hepática fulminante
Medidas de soporte general
Los pacientes con IHA deben ser controlados estrechamente, por lo
general en una unidad de cuidados intensivos. La causa de la IHA
debe ser identificada y los candidatos adecuados al trasplante hepá-
tico ortotópico deben ser trasladados con rapidez a un centro de
trasplantes. Si el estado neurológico empeora y pone en compromiso
la vía respiratoria, puede ser necesaria la intubación precoz. Proba-
blemente sea necesario administrar coloides y cristaloides para
aumentar el volumen y ayudar a mantener la presión arterial. La
corrección de las alteraciones del equilibrio ácido-básico, el trata-
miento de la hipertermia y la monitorización estrecha de la glucemia
son importantes para evitar el edema cerebral. La hiponatremia es
un signo pronóstico negativo, y los valores inferiores a 125mmol/ml
pueden ser una contraindicación para el trasplant . En los casos
de IHA avanzada a menudo es necesario el soporte renal continuo
para ayudar al manejo de la insuficiencia renal, el estado de volumen
y el edema cerebra . Los antibióticos profilácticos se utilizan con
frecuencia y se ha demostrado que disminuyen las tasas de infeccio-
ne Las recomendaciones actuales son corregir las coagulopatías
con plasma fresco congelado cuando existan hemorragias o cuando
se planea una intervención invasiva. Se ha observado que el factor
VIIa recombinante revierte la coagulopatía en pacientes con IH
Tratamiento de la presión intracraneal elevada
La aparición de edema cerebral e hipertensión intracraneal es proba-
blemente la complicación más devastadora asociada con la IHA (v.
caps. 36, . Los compuestos activos osmóticamente, eliminados
normalmente por el hígado, se acumulan en la sangre y difunden hacia
el parénquima cerebral. El movimiento de agua dentro de las neuronas
y de la glía resulta en edema y puede producir herniación. Los com-
puestos exactos responsables del edema cerebral son desconocidos,
pero el amoníaco probablemente es un elemento importante.
El diagnóstico de edema cerebral puede ser difícil. Resulta
fundamental realizar exploraciones neurológicas seriadas, y las
tomografías computarizadas cefálicas frecuentes pueden identifi-
car los signos precoces de edema. Muchos centros aplican técnicas
para la monitorización precoz de la presión intracraneal, aunque
no se ha observado que esta práctica mejore el resultad Esto
puede lograrse mediante monitores epidurales lumbares o cranea-
les, porque los monitores ventriculares tradicionales conllevan un
riesgo inaceptable de hemorragia.
Entre las técnicas para reducir la presión intracraneal se
encuentran la eliminación de amoníaco mediante tratamiento de
sustitución renal continua (CRRT, continuous renal replacement
therapy), la hipotermia, el coma barbitúrico y la administración de
manitol y salino hipertónic
Dispositivos de soporte hepático
Hígados bioartificiales.Los hígados bioartificiales uti-
lizan hepatocitos para imitar la función excretora, detoxificadora y
sintética del hígado enfermo. De modo preferente se utilizan hepa-
tocitos porcinos, ya que es difícil que los hepatocitos humanos
crezcan en cultivo El dispositivo funciona haciendo pasar el
plasma del paciente a través de capilares compuestos por fibras
huecas mientras los hepatocitos se encuentran en el espacio extra-
capilar. Las moléculas son intercambiadas entre los hepatocitos y
el plasma a través de una membrana que impide el paso de inmu-
noglobulinas, elementos del sistema del complemento y células. En
2004 se publicaron los resultados de un ensayo controlado, aleato-
rizado, multicéntrico y prospectivo que utilizó el sistema de soporte
hepático HepatAssi Los resultados no mostraron ninguna
mejoría en cuanto a la supervivencia del grupo tratado. Sólo
durante el análisis por subgrupos se observó que la supervivencia
mejoró en los pacientes con insuficiencia hepática fulminante/
subfulminante, pero los resultados fueron pobres.
Dispositivos extracorpóreos artificiales.El interés
por los sistemas extracorpóreos artificiales ha sido renovado gracias
a la tecnología que permite la producción de membranas que pueden
aumentar la selectividad a través de poros pequeños. El sistema
puede adaptarse para las sustancias unidas a la albúmina, lo que
incluye a la mayoría de las toxinas que se acumulan en la IHF. Las
moléculas demayor tamaño, como las inmunoglobulinas, no pueden
atravesar lamembran . Los estudios recientes han demostrado que
este sistema se asocia con mejoras significativas de la encefalopatía
en los pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónic , pero
no se dispone de datos clínicos controlados en pacientes con IHF.
En conjunto, los sistemas son seguros, pero entre los efectos
adversos que pueden observarse se encuentran hemorragias, infec-
ciones sistémicas, coagulación intravascular diseminada y shock
alérgico. Un metaanálisis del uso de los sistemas de soporte artifi-
ciales y bioartificiales en ocho ensayos controlados aleatorizados
con 139 pacientes concluyó que, con respecto a la tasa de mortalidad
de los pacientes con IHA, el efecto de los sistemas de soporte estu-
diados no era significativ . Los ensayos clínicos aleatorizados son
limitados, debido a la gravedad de la enfermedad de los pacientes.
Antes de poder recomendar estos tratamientos son necesarios más
ensayos controlados que estudien el tema de la supervivencia.
Insuficiencia renal aguda
Epidemiología
La incidencia y los resultados de la insuficiencia renal aguda (IRA)
en la UCI son muy variables. Las incidencias publicadas varían
entre el 1 y el 31 , y la tasa de mortalidad varía entre el 28 y
el 82 . Parte de esta variabilidad se debe al hecho de que no
existe consenso sobre los criterios diagnósticos o la definición
clínica de la IRA. Una encuesta reciente determinó que en la lite-
ratura médica se utilizan al menos 35 definicione
Diagnóstico
Un grupo de expertos, compuesto por nefrólogos e intensivistas,
ha propuesto criterios nuevos para describir la disfunción renal.
Reconocieron la importancia clínica de las formas más leves de
insuficiencia renal y que para describir mejor la enfermedad sería
mejor subdividir el grado de disfunción renal (de leve a grave).
Propusieron los criterios RIFLE , que tienen en cuenta
Generalidades sobre anestesia y cuidados críticos 2627 81
Sección VII
Cuidados críticos
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Tabla 81-8Los criterios RIFLE
Criterio de FG Criterio de diuresis
Riesgo Cr aumentada×1,5 o FG
disminuida >25%
D <0,5ml/kg/h×6h
Daño Cr aumentada×2 o FG
disminuida >50%
D <0,5ml/kg/h×12h
Insuficiencia Cr aumentada×3, FG
disminuida >75% o
Cr ≥ 4mg/dl
D <0,3ml/kg/h×24h o
anuria×12h
Pérdida Pérdida completa de la función renal > 4 semanas
ERT Enfermedad terminal
Datos de Hoste EAJ, Kellum JA: Acute kidney injury: Epidemiology and diagnostic
criteria. Curr Opin Crit Care 12:531-537, 2006.
Cr, creatinina; D, diuresis; ERT, enfermedad renal terminal; FG, filtración glomerular;
RIFLE, riesgo, daño, insuficiencia, y los dos tipos de resultados: pérdida y ERT.