Miller Anestesia

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aumenta el pH gástrico e incrementa el riesgo de NA El empleo
de sucralfato, un fármaco que no aumenta el pH gástrico, puede
ser preferible al de los antagonistas de los receptores H2 o al de los
inhibidores de la bomba de protones. Tres estudios identificaron
reducciones de la tasa de mortalidad en pacientes tratados con
sucralfato en lugar de con dichos antagonistas de los receptores H2
o inhibidores de la bomba de protone
Colocación
La colocación de la cabecera de la cama a 30 grados es la interven-
ción más rentable en la prevención de la NAV. Esta posición da
lugar a un menor reflujo gastroesofágico. Con esta intervención,
Drakulovic y cols observaron una reducción de la tasa de NAV
sin que se produjeran efectos adversos. Esta maniobra es fácil de
aplicar y de controlar.
Aspiración subglótica de secreciones
La acumulación de secreciones por encima del balón del tubo
endotraqueal puede aumentar el volumen de bacterias que entra
en la vía aérea. La retirada de estas secreciones mediante aspiración
continua en la región subglótica requiere de la utilización de tubos
endotraqueales especiales con una segunda luz que permite a un
catéter de succión salir en posición proximal al manguito del tubo
endotraqueal. Tres ensayos clínicos controlados y aleatorizados han
examinado la eficacia de la aspiración de las secreciones subglóti-
cas. Mahul y cols estudiaron a 145 pacientes asignados de forma
aleatoria a la prevención de la aspiración mediante el drenaje cada
hora de las secreciones subglóticas o a la prevención de la coloni-
zación gástrica utilizando sucralfato o antiácidos. El drenaje de las
secreciones subglóticas se asociaba a una menor incidencia de
NAV (13% frente a 29,1%), a un mayor tiempo transcurrido hasta
la aparición de una NAV (16,2 días frente a 8,3 días) y a una reduc-
ción de la tasa de colonización de las secreciones subglóticas (2,1%
frente a33,4%).Valles ycols asignaronde formaaleatoriaa153pa­
cientes a recibir aspiración subglótica o los cuidados habituales. El
grupo de intervención vio reducida su incidencia de NAV (19,9 epi­
sodios por cada 1.000 días en ventilación mecánica frente a
39,6 episodios por cada 1.000 días en ventilación mecánica). Estos
autores también encontraron que los episodios de NAV se produ-
cían más tarde (12±7 frente a 5,9±2,1 días, P= 0,003) en el grupo
sometido a aspiración continua El tercer estudio llevado a cabo
por Kollef y cols asignó de forma aleatoria a 340 pacientes some-
tidos a cirugía cardíaca a recibir aspiración continua de las secre-
ciones subglóticas. Se observaron NAV en el 5% de los pacientes
del grupo de intervención y en el 8,2% de los del grupo control
(P= 0,238), pero los episodios de NAV se produjeron estadística-
mente más tarde en los pacientes que recibieron aspiración subgló-
tica (5,6±2,3 días) que en los que no la recibieron (2,9±1,2 días,
P= 0,006 Por desgracia, ninguno de los estudios fue capaz de
demostrar beneficios de la aspiración continua de las secreciones
subglóticas sobre la tasa de mortalidad. En este momento, dicha
aspiración parece una medida prometedora en la prevención de la
NAV, pero no puede recomendarse debido a los resultados dispares
de los estudios aleatorizados.
Sepsis relacionadas con los catéteres
Se estima que más de 5 millones de CVC son colocados cada año
en Estados Unido Por desgracia, más del 15% de los pacientes
presentan complicaciones relacionadas con estas vía Se descri-
ben complicaciones infecciosas entre el 5 y el 26% de los pacientes
con CV . La tasa de mortalidad atribuible a SRC varía entre
el 12 y el 25 y los costes se estiman entre 3.700 y 29.000 dó­
lares por episodi .
Prevención de las infecciones de catéteres
venosos centrales
Catéteres venosos centrales recubiertos con antibióticos
Se han llevado a cabo varios estudios que han examinado la eficacia
de los catéteres impregnados con antimicrobianos en un esfuerzo
por reducir la incidencia de SRC. Se dispone a nivel comercial de
CVC recubiertos con antimicrobianos como la clorhexidina y la
sulfadiazina argéntica o impregnados con antibióticos como la
minociclina y la rifampicina. Los catéteres recubiertos de clorhexi-
dina/sulfadiazina redujeron la tasa de sepsis de 7,6 a 1,6 infecciones
por 1.000 días con catéteres (P= 0,03 Un análisis de rentabili-
dad conducido por Veenstra y cols concluyó que estos disposi-
tivos reducirían los costes en 196 dólares por catéter colocado si la
tasa de SRC era superior al 2%.
Evidencias posteriores sugieren que los catéteres impregna-
dos con minociclina/rifampicina son aún más eficaces. En un
estudio aleatorizado llevado a cabo en 12 hospitales universitarios,
que comparaba los catéteres con minociclina/rifampicina con los
recubiertos por clorhexidina/sulfadiazina argéntica, los primeros
tenían un tercio de probabilidades de ser colonizados respecto a
los últimos (7,9% frente a 22,8%, P< 0,001) y la mitad de probabi-
lidades de originar una SRC (0,3% frente a 3,4%, P< 0,002
La utilización de catéteres impregnados con antimicrobianos
debe considerarse en todos los pacientes críticos que precisen de
la inserción de catéteres venosos centrales a largo plazo (durante 3
o más días). Los enfermos inmunocompetentes a los que se implan-
tan catéteres durante menos de 3 o 4 días no necesitarían este tipo
de dispositivos, ya que en estos períodos las infecciones son raras.
Son precisos más estudios para aclarar mejor los beneficios de los
catéteres con minociclina/rifampicina frente a los recubiertos con
clorhexidina/sulfadiazina argéntic Aunque es teóricamente
posible, ningún estudio ha demostrado el desarrollo de resistencias
significativas a los antibióticos con estos catéteres. Sin embargo, se
recomienda una vigilancia continua en busca de resistencias, para-
lela al incremento en la utilización de estos dispositivo
Técnica estéril
Las técnicas con esterilidad óptima son las formas más rentables
de reducir la incidencia de colonización de las vías centrales y las
SRC. La utilización de las máximas medidas estériles de barrera,
como las mascarillas, los gorros, las batas, los guantes y los paños
estériles amplios en vez de los pequeños, han demostrado reducir
la tasa de SRC y ahorrar 167 dólares por catéter insertad El
empleo de soluciones de clorhexidina para la descontaminación de
la piel reduce el riesgo de colonización del catéter y, por tanto, éstas
son preferibles frente a las soluciones de povidona yodad Con
la aplicación generalizada de estas técnicas estériles, Provonost y
cols. fueron capaces de reducir de modo importante las tasas de
SRC en 108 UCI en el estado de Michiga
Guía ecográfica
Con el desarrollo de equipos de ecografía portátiles y asequibles,
se ha promovido la utilización de la guía mediante ecografía en
tiempo real como una técnica para reducir las complicaciones en
la canulación de vías centrales (v. cap. 30). La guía mediante eco-
grafía ha demostrado reducir el número de complicaciones, los
intentos sin éxito y el tiempo necesario para la inserción de un
catéter en la vena yugular intern pero no ha demostrado ser
tan eficaz en la inserción de vías venosas en la subclavi Los
ensayos clínicos que han evaluado si la utilización de ultrasonidos
puede reducir la incidencia de infecciones de vías centrales están
aún pendientes de finalizar, pero esta tecnología puede disminuir
el número de intentos precisos para localizar la vena yugular
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Sección VII
Cuidados críticos
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