Miller Anestesia

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cionar grados importantes de rotación de un lado a otro puedan ser
una alternativa a la colocación en decúbito prono, pero estas camas
no han sido estudiadas por ensayos prospectivos.
Inhalación de óxido nítrico
Numerosas células sintetizan óxido nítrico (NO) en el cuerpo
humano, como los macrófagos, los mastocitos y las células muscula-
res lisas. El NO modula el tono vascular y la neurotransmisión,
inhibe la agregación plaquetaria y la citotoxicidad celular e interac-
túa con los radicales libres (v. cap. 21 . Se une a la hemoglobina
y termina siendo metabolizado mediante conversión a nitritos y
nitratos, que son eliminados por la orin . Este proceso es muy
rápido y resulta en una semivida del orden de segundos, de modo
que el efecto del NO se limita al área inmediata en el que es liberado.
El aporte selectivo de NO mediante inhalación (iNO) a regiones
pulmonares bien ventiladas mejora la discordancia ventilación-per-
fusión y mejora la oxigenación al dilatar los capilares pulmonares
locales. Este efecto contrasta con el de otros vasodilatadores pulmo-
nares, que generalmente empeoran el intercambio gaseoso al dilatar
vasos de modo indiscriminado. El iNO en particular es inactivado
en el pulmón por la hemoglobina, lo que minimiza la vasodilatación
sistémica perjudicial.
Inicialmente, el iNO fue utilizado como tratamiento de
rescate para mejorar la oxigenación en los pacientes con SDRA
grav Los estudios posteriores emplearon el iNO en las fases
tempranas del SDRA y fueron capaces de demostrar una disminu-
ción de presión en la arteria pulmonar, una disminución en la
mezcla venosa y un aumento de la oxigenación sin cambios en
la presión arterial sistémica, la resistencia vascular sistémica o el
gasto cardíac La mejoría media de la relación Pao 2/Fio2 fue
de un 42 . Los efectos beneficiosos parece que se mantienen du­
rante el tratamiento prolongado, pero se ha descrito un fenómeno
de rebote tras la interrupción brusca del tratamiento con iN .
En 1998 se publicaron tres ensayos controlados aleatorizados
sobre el tratamiento con iNO de pacientes con SDRA. Dos de los
estudios eran pequeños (<40 pacientes) y los resultados fueron con-
sistentes con los del ensayo a doble ciego, controlado por placebo,
multicéntrico, demayor tamañ Inicialmente, en dicho estudio los
pacientes del grupo que recibía iNO presentaron una mejoría aguda
en su oxigenación, pero no se observaron diferencias en la Fio2 entre
el grupo que recibía iNO y el que recibía placebo de los días 2.° al
7.°. Más importante aún, no se observaron diferencias en la morta-
lidad o en el número de días con vida en los que no se precisó
ventilación mecánica hasta el día 28.°. En los pacientes respondedo-
res al iNO, definidos como aquellos que presentaban un aumento de
la Pao2 del 20% o superior, no se observaron diferencias en cuanto
a la tasa de mortalidad a los 30 días entre los respondedores que
recibieron iNO y los respondedores que recibieron tratamiento con-
venciona . Un metaanálisis reciente que estudió 12 ensayos en los
que participaban 1.237 pacientes también encontró un aumento de
la relación Pao2/Fio2 en el grupo que recibió iNO y de nuevo no se
observó ningún efecto significativo del iNO sobre la tasa de morta-
lidad hospitalaria, la duración de la ventilación, o el número de días
que no fue necesaria la ventilación. Sin embargo, en el grupo de
pacientes que recibía iNO se observó un riesgo superior de sufrir
disfunción renal (riesgo relativo, 1,5; IC 95%; 1,11 a 2,02 .
A partir de los datos disponibles no puede recomendarse el
uso rutinario de iNO en los pacientes con SDRA. Sin embargo, no
existen datos acerca del uso del iNO como tratamiento de rescate
en los pacientes con oxigenación gravemente reducida. Los estu-
dios futuros, aleatorizados, realizados con pacientes con patolo-
gías específicas (es decir, hipoxia rápidamente progresiva,
hipertensión pulmonar grave o insuficiencia ventricular derecha),
puede que sean capaces de identificar el subgrupo que puede
beneficiarse del iNO.
Traqueostomía
La traqueostomía es una intervención frecuente en la UCI, que se
realiza en alrededor del 10% de los pacientes críticos que requieren
ventilaciónmecánica (v. cap. 40 . La práctica de una traqueostomía
permite una vía respiratoria más segura y manejable, la instauración
más precoz y segura de alimentación enteral, el cuidado bucal más
sencillo y lamejora de la comodidad del paciente mientras disminuye
la necesidad de sedación. Entre las complicaciones de la traqueosto-
mía se encuentran la infección del estoma, el neumotórax, el enfisema
subcutáneo, la traqueomalacia y la traqueoestenosi . Entre los inte-
rrogantes más importantes acerca de la traqueostomía se plantea la
duda de si se debe realizar esta intervención en los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda y cuándo debería practicarse.
Una revisión efectuada en 1998 concluyó que no existían datos
suficientes que apoyasen que la traqueostomía programada alterase la
duración de la ventilación mecánica o evitase la lesión de las vías
respiratorias en los pacientes crítico . Desde entonces, investigado-
res individuales han publicado estudios en los que encuentran que la
traqueostomía precoz se asocia conmenores días de ventilaciónmecá-
nic , menor duración de la estancia en la UCI y del ingreso hospi-
talari y menos lesiones en la vía respiratori . Un metaanálisis
intentó responder esta cuestión de manera definitiva. Desafortunada-
mente sólo se encontraron cinco ensayos con 406 pacientes que cum-
pliesen sus criterios de inclusió Encontraron que el momento de
realizar la traqueostomía no alteraba la tasa de mortalidad ni aumen-
taba el riesgo de sufrir una neumonía hospitalaria. Sin embargo, la
traqueostomía precoz reducía la duración de la ventilación mecánica
y la duración global del ingreso en la UCI. Sus datos se muestran en
la . Los resultados no fueron concluyentes. La heterogenei-
dad fue una característica destacada del metaanálisis debido a la varia-
bilidad de los criterios de inclusión y exclusión, las definiciones de
traqueostomía «precoz» o «tardía», las características de los pacientes
del estudio y los criterios diagnósticos de neumonía hospitalaria.
De los resultados parece deducirse que la traqueostomía
precoz puede presentar beneficios sobre la traqueostomía tardía, pero
la dificultad reside en la identificación de los pacientes que pueden
sufrir un proceso de retirada simple posterior después de fallar el
primer intento. Las traqueostomías deben realizarse en los pacientes
en los que el proceso de retirada va a ser difícil o prolongado. Des-
afortunadamente, no existen pruebas o índices sensibles o específicos
validados que puedan predecir la necesidad de ventilación prolon-
gada, de modo que la elección de los pacientes en los que debe rea-
lizarse una traqueostomía sigue siendo una decisión subjetiva.
Traqueostomía abierta frente a percutánea
Las técnicas percutáneas están imponiéndose como un método de
asegurar la vía respiratoria de pacientes adultos críticos. Entre las ven-
tajas se encuentran la menor incisión cutánea, el menor traumatismo
tisular, la menor incidencia de infección de la herida, el menor riesgo
asociado con el traslado de los pacientes al quirófano y las menores
necesidades de personal. Dos metaanálisis mostraron que esta técnica
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Sección VII
Cuidados críticos
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Tabla 81-6Comparación entre traqueostomía precoz y tardía
Riesgo
relativo
Intervalo de
confianza 95%
Valor de
P
Momento de la traqueostomía 0,79 0,45-1,39 0,42
Desarrollo de neumonía 0,9 0,66-1,21 0,48
Tiempo con ventilador 8,5 días –15,3 a –1,7
días
0,03
Duración de la estancia en la
unidad de cuidados intensivos
15,3 días –24,6 a –6,1
días
0,001