Miller Anestesia

2628 / 2894

el riesgo, el daño, la insuficiencia y dos tipos de resultados (pérdida
y enfermedad renal terminal). Para cada clase RIFLE superior,
existe un aumento escalonado en la tasa de mortalidad y una mayor
necesidad de tratamiento renal sustitutivo.
Tratamiento de la insuficiencia renal aguda
Medidas de soporte general
Los pacientes con IRA deben ser monitorizados detenidamente.
La etiología de la IRA debe ser identificada descartando causas
prerrenales, renales o posrenales. Entre las pruebas complemen-
tarias se deben estudiar los electrólitos séricos y urinarios, el
análisis de orina y el sedimento urinario. Es necesario valorar en
detalle el estado de volumen para determinar la existencia de
hipovolemia que pudiera producir azoemia prerrenal o hipervo-
lemia debida a oliguria. La corrección de las alteraciones del
equilibrio acidobásico puede ser necesaria, así como la corrección
de las alteraciones electrolíticas. En los pacientes con insuficien-
cia renal avanzada a menudo es necesario el soporte renal conti-
nuo para mejorar la sobrecarga de volumen y las alteraciones
electrolíticas. Los antibióticos y otro tipo de fármacos deben dosi-
ficarse en función del aclaramiento de creatinina y los niveles
séricos deben vigilarse de cerca, en caso posible. La disfunción
plaquetaria puede producirse como resultado de la uremia y
requiere tratamiento con desmopresina (DDAVP) en caso de que
las hemorragias sean problemáticas.
Soporte renal
La IRA en la UCI a menudo requiere algún tipo de tratamiento renal
sustitutivo (v. también Por lo general, se realiza mediante
hemofiltración venovenosa continua (CVVH), un tipo de CRRT. El
momento de realizar el tratamiento y la dosis, así como el tipo de
paciente que pueda beneficiarse más del mismo, siguen estando poco
definido . Recientemente parece que la diferente eficacia no
depende del tipo de diálisis (hemodiálisis intermitente frente a
CVVH), sino de la dosis de la diálisis. El tratamiento insuficiente
parece ser dañin , mientras que la aplicación precoz de volúmenes
de filtración más elevados parece asociarse con menores tasas de
mortalidad en los pacientes con IR La diálisis diaria ampliada
ofrecía estabilidad hemodinámica y un control de los solutos peque-
ños comparable al logrado con la CRR . Cuando los estudios se
controlan en función de la dosis de diálisis, la membrana de polímero
y el sistema de amortiguación de bicarbonato, la tasa de mortalidad
a los 60 días no difiere entre el grupo que recibe CRRT y el que recibe
hemodiálisis intermitent . Aunque ha existido una tendencia favo-
recedora del uso de CRRT, los datos favorables de la hemodiálisis
intermitente son interesantes, ya que esta técnica permitiría que
más recursos de la UCI pudieran emplearse para otro fin.
Complicaciones del tratamiento en
la unidad de cuidados intensivos
Aunque los cuidados en las UCI han avanzado y mejorado, algunas
limitaciones a nuestra capacidad para reducir aún más la mortali-
dad son debidas a complicaciones de los cuidados proporcionados
en la UCI. Las infecciones nosocomiales se producen en aproxima-
damente el 10% de los pacientes de la UCI, con una incidencia de
21-25 infecciones/1.000 días en pacientes ingresados en la UC
Las infecciones nosocomiales más frecuentes en las UCI médicas
son las infecciones de las vías urinarias (31%), seguidas por las
neumonías (27%) y las sepsis primarias (19% Varios estudios
han demostrado que las iniciativas encaminadas a mejorar la
calidad pueden reducir las infecciones nosocomiales, la mortalidad
y los coste La siguiente sección analiza los datos disponibles
sobre la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecá-
nica (NAV) y la sepsis relacionada con los catéteres (SRC).
A partir de 2008, el Center for Medicaid and Medicare Ser-
vices, que administra la asistencia sanitaria subvencionada por el
estado, dejó de reembolsar a los hospitales los costes adicionales
asociados a las complicaciones comunes de la UCI, incluyendo las
infecciones urinarias y las asociadas con los CVC. Esta medida de
pago por resultados, además de la práctica cada vez más extendida
de publicar las tasas de infección, contribuirá a la mayor vigilancia
de estas infecciones.
Neumonía asociada a la ventilación
mecánica
Las NAV se definen como neumonías que se desarrollan en pacien-
tes sometidos a ventilación mecánica tras más de 48 horas de
intubación, sin que existan evidencias clínicas que sugieran su pre-
sencia o su desarrollo probable antes de la intubación inicia Las
NAV son una causa fundamental de morbilidad y mortalidad en
pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica. La incidencia
de NAV se estima que está entre el 10 y el 25 y su tasa de
mortalidad se encuentra entre el 5 y el 27 . Las NAV aumen-
tan la estancia hospitalaria y los coste Se ha demostrado que
los costes adicionales de hospitalización debidos a un episodio de
NAV pueden llegar hasta los 40.000 dólare La patogenia de
la NAV probablemente implica la microaspiración de secreciones
orofaríngeas o gástricas contaminadas con bacterias. Entre los fac-
tores de riesgo se incluyen la exposición previa a antibióticos y la
presencia de dispositivos invasivo
El diagnóstico de NAV es complejo. A menudo se realiza un
diagnóstico de presunción de neumonía cuando un paciente desa-
rrolla fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas y un infiltrado de
nueva aparición en la radiografía de tórax, y cuando se aíslan bac-
terias mediante análisis no cuantitativos de aspirados endotraquea-
le Estos criterios diagnósticos inespecíficos pueden conducir a
la utilización innecesaria de antibióticos, a un aumento de los
costes hospitalarios, a la aparición de microorganismos resistentes
y a un potencial retraso del diagnóstico de la verdadera causa de
fiebre. Dichos problemas llevaron a diversos investigadores a pro-
poner una estrategia de tratamiento invasivo para el diagnóstico
de NAV.
Fagon y cols utilizaron la fibrobroncoscopia para obtener
muestras protegidas de cepillado o de lavado broncoalveolar para
realizar cultivos cuantitativos. Se consideró que los pacientes tenían
una NAV si crecían al menos 10 3 unidades formadoras de colonias
(UFC)/ml a partir de la muestra protegida obtenida mediante cepi-
llado o al menos 10 4UFC/ml de bacterias a partir de líquido de
lavado broncoalveolar. Los pacientes en el grupo de tratamiento
invasivo vieron reducida su mortalidad a los 14 días (16,2% frente
a 25,8%, P= 0,022) y aumentado el número de días sin antibiótico
(5 ± 5,1 frente a 2,2±3,5 días, P< 0,001). Este estudio aporta argu-
mentos convincentes para realizar un diagnóstico definitivo de
NAV antes del tratamiento antibiótico. Otros estudios, con la
misma idea, pero con técnicas menos invasiva , han mostrado
que la colocación a ciegas de catéteres de cepillado protegidos o el
lavado broncoalveolar protegido son tan sensibles como la bron-
coscopia dirigida en la detección de bacterias en los pulmones.
Prevención de la neumonía asociada
a la ventilación mecánica
pH gástrico
Como ocurre con todas las infecciones nosocomiales, la preven-
ción es la estrategia más eficaz. La utilización excesiva de fármacos
que alteran el pH gástrico para la profilaxis de las úlceras por estrés
2628 Cuidados críticos VII