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1.
Cuando se administran diuréticos o en algunas técnicas de
sustitución renal, la eliminación del sodio y el agua no puede
disociarse. Los diuréticos dan lugar a natriuresis, mientras
que la diálisis puede provocar hipotonía o hipertonía, en
función de su efecto sobre la difusión y eliminación de
moléculas, incluida la urea y otros electrólitos.
2.
La ultrafiltración continua lenta (UFCL) produce un
ultrafiltrado (UF) que varía mínimamente del agua
plasmática debido a los efectos Donnan. El UF de la UFCL es
isoosmótico e isonatrémico porque la eliminación de sodio
se relaciona con la concentración plasmática de sodio.
3.
La composición del ultrafiltrado producido a partir
de la hemofiltración venovenosa continua (HVVC) y de la
hemofiltración en general es similar al agua plasmática,
pero la concentración de sodio en el UF puede estar
afectada sustancialmente por la concentración de sodio
en la solución de reposición.
4.
En la HVVC la eliminación de sodio puede disociarse de la
de agua, obteniendo por tanto un cambio real de la
reserva de sodio del organismo. Este efecto sobre el
sodio no puede obtenerse con ninguna otra técnica.
5.
Hasta la fecha, las mejores evidencias respaldan una dosis
del tratamiento renal sustitutivo de al menos 35ml/kg/h,
es decir un spKt/V de 1,4, para la HVVC, la
hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC)
o la hemodiálisis intermitente diaria (HDI).
6.
Se dispone de evidencias de que, cuando el ajuste del
circuito está perfectamente optimizado, los
anticoagulantes sólo son un componente relativamente
menor de la permeabilidad: de hecho, cuando los
pacientes presentan alteraciones hemorrágicas (es decir,
tiempos de coagulación prolongados y trombocitopenia),
el tratamiento renal sustitutivo puede instaurarse sin
riesgos sin necesidad de administrar anticoagulantes.
7.
El ensayo UNLOAD ha sido la primera comparación
aleatorizada sobre tratamiento diurético intravenoso solo
frente al tratamiento alternativo, la ultrafiltración, en
pacientes hipervolémicos. Los hallazgos principales de
este ensayo fueron: a) en pacientes hipervolémicos con
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la ultrafiltración dio
lugar a mayores pérdidas de peso y líquido que los
diuréticos intravenosos en las dosis utilizadas en este
ensayo; b) la eliminación de volumen con ultrafiltración en
la hospitalización índice se asoció con reducciones
significativas de la tasa y duraciones de las
hospitalizaciones posteriores y un menor número de
visitas médicas no programadas por ICC, y c) se obtuvieron
beneficios del uso a corto plazo de la ultrafiltración durante
90 días, sin efectos adversos significativos.
8.
Hoy día es posible generar un líquido de reposición
ultrapuro y administrarlo en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) con un menor coste que el tratamiento
renal sustitutivo continuo (TRSC), en mayores cantidades
y durante períodos más breves de tiempo. En la
actualidad, las elecciones son casi ilimitadas; pueden
seleccionarse 3 o 4 horas de HDI con ajustes de referencia
o TRSC a una tasa de flujo de salida de 35ml/kg/h. Como
alternativa, pueden considerarse la diálisis diaria
extendida lenta de baja eficiencia (DDELBE) y las tasas de
flujo dializado de 150ml/min durante 8 horas al día o la
DDELBE durante 12 horas por la noche.
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Tratamiento renal sustitutivo
Zaccaria Ricci y Claudio Ronco
Puntos clave
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©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
El fracaso renal agudo (FRA) es una enfermedad compleja sin una
definición clara, aceptada de manera universa
l 1,2. El tratamiento
renal sustitutivo (TRS) es la parte fundamental de las medidas
terapéuticas aplicadas en el FRA. Aunque se dispone de una serie
de estrategias diferentes de soporte renal extracorpóreo, no se ha
definido un estándar definitivo y no hay pruebas con respecto a la
superioridad de una técnica sobre otra en la obtención de una
eficacia o resultados superiores. Es motivo de controversia el mejor
momento de iniciar el TRS. En este capítulo revisaremos el FRA y
proporcionaremos las bases teóricas y prácticas de la prescripción
de TRS con el objetivo de ayudar al anestesiólogo y al médico de
la unidad de cuidados intensivos (UCI) a entender la nefrología
aplicada a la medicina intensiva.
Epidemiología del fracaso renal
agudo
En pacientes ingresados en la UC
I 3tratados con TRS o que cum-
plían, como mínimo, un criterio predefinido de FRA-oliguria