Miller Anestesia

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hasta del 4,25%. Hasta el 35-45% de esta glucosa se puede absorber
y es una fuente de calorías de carbohidratos. Con la diálisis peri-
toneal se pueden absorber hasta 500 g/día de glucosa. De igual
modo, las soluciones glucosadas que se usan como soluciones de
reposición durante la hemofiltración son fuente de calorías de
glucosa en un estudio proporcionaban 300 g/día de glucosa. Esta
carga de glucosa debe tenerse en cuenta al diseñar los regímenes
nutricionales y reducir en consecuencia el contenido de glucosa y
carbohidratos. Además, es necesario vigilar las concentraciones de
glucosa por el profundo estado de estrés y por la absorción de
glucosa que conlleva la diálisis. El tratamiento con insulina es ne­
cesario para reducir la hiperglucemia, aunque los pacientes con
insuficiencia renal son especialmente sensibles a la insulina.
En general, los regímenes nutricionales para pacientes con
insuficiencia renal no deberían contener fosfato, potasio o magne-
sio porque las concentraciones de esos electrólitos ya están eleva-
das. A veces hay que aumentar la ingesta de calcio, mientras que el
de sodio debe ser casi isotónico porque no se pueden regular las
concentraciones séricas de sodio. Durante la diálisis, los electrólitos
séricos deben vigilarse estrechamente y corregir las deficiencias
cuando proceda.
Pancreatitis
El tratamiento tradicional de la pancreatitis aguda y de las exacer-
baciones agudas de la pancreatitis crónica consiste en excluir toda
la ingesta oral, instituir la aspiración nasogástrica y aportar por vía
parenteral todo el soporte nutricional. No obstante, la práctica
contemporánea consiste en comenzar precozmente la nutrición
enteral (en 48-72 horas). En un metaanálisis de siete estudios se
demuestra que, comparada con la NPT, la nutrición enteral se
asocia a menos morbilidad infecciosa, estancias hospitalarias más
cortas y menos insuficiencia orgánica, sin efecto en la mortali-
da Asimismo, en otros metaanálisis publicados frente a la NPT,
la nutrición enteral causó menos hiperglucemia y redujo las nece-
sidades de insulina en la pancreatitis aguda Por tanto, sólo debe
usarse la nutrición enteral, siendo la NPT la vía preferida del
soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda cuando no
se tolera la nutrición entera
Conclusión
Una pregunta clave es saber si el soporte nutricional mejora la
evolución del paciente, es decir, si reduce la mortalidad y la mor-
bilidad y si reduce las estancias en la UCI y hospitalarias. Aunque
no hay estudios multicéntricos prospectivos de gran tamaño que
aporten datos definitivos, en algunos metaanálisis y otros estudios
de gran tamaño se han revisado algunos aspectos concretos del
soporte nutricional. En algunos, se llegó a la conclusión de que el
inicio de la nutrición enteral en los primeros 3 días de ingreso en
la UCI reduce la duración de la ventilación mecánica, mejora la
evolución y es mejor que la nutrición parenteral. En un metaaná-
lisis de 13 estudios de pacientes muy graves se demostró el des-
censo de las complicaciones infecciosas con la nutrición enteral
frente a la nutrición parenteral, pero sin diferencias en la morta-
lida En un metaanálisis más reciente se indica que los bene-
ficios de la nutrición enteral pueden no ser tan importantes, y que
la NPT realmente mejora la supervivencia cuando se compara
con la nutrición enteral diferida (> 5 días) a pesar de la mayor
tasa de infección entre pacientes que reciben NP . Los datos
más recientes que demuestran una supervivencia igual o mejor
con la NPT frente a la nutrición enteral precoz podrían deberse
a un mejor control de la glucosa y la capacidad de alcanzar los
objetivos calóricos más fácilmente con la NP una teoría que
contradice un metaanálisis anterior en el que se revisó la relación
entre la NPT y el tratamiento habitual (dieta oral habitual más
glucosa intravenosa) y en el cual la NPT no afectó a la mortalidad
pero redujo las tasas de complicación en pacientes malnutrido
Las tasas de complicación fueron menores en los pacientes que
no recibieron lípidos intravenosos, pero no la mortalidad. En otro
metaanálisis de 27 estudios aleatorizados de pacientes quirúrgi-
cos se demostró que la NPT no afectó a la mortalidad y, posible-
mente, redujo las tasas de complicació . En este y otros análisis
no se demostró ningún efecto perjudicial de los lípidos admi­
nistrados por vía intravenosa En el estudio prospectivo
SUPPORT, efectuado en cinco centros con 6.298 pacientes muy
graves, se demostró que el soporte nutricional no se asociaba a
una mejor supervivencia en ninguno de los grupos (EPOC, insu-
ficiencia respiratoria aguda, fracaso multiorgánico o cirrosis),
excepto en los casos en com . Además, en una revisión siste-
mática de 11 estudios se demostraron mejores resultados en la
supervivencia y la discapacidad de los pacientes con traumatismo
craneal alimentados precozmente frente a tardíamente (nutrición
enteral o NPT) después de la lesió La alimentación diferida
se asoció a una peor evolución y las ventajas de la NPT desapa-
recen cuando se retrasa la alimentación. Actualmente, la práctica
consiste en comenzar la nutrición enteral (cuando no está con-
traindicada) en 1-3 días tras el ingreso en la UCI junto a la vigi-
lancia de la ingesta calórica e institución de la NPT si la ingesta
calórica nutricional no es suficiente. No obstante, las evidencias
también apoyan el empleo precoz de la NPT para aportar las
calorías suficientes a la vez que se inicia simultáneamente la nutri-
ción entera
La asistencia de pacientes quirúrgicos y muy graves requiere
que los médicos valoren las consecuencias de la respuesta meta-
bólica e inflamatoria en la herida y la sepsis, lo que se traduce en
acciones prácticas como la modulación de la propia respuesta
(p. ej., con anestesia epidural), modificación de las respuestas de
órganos diana (p. ej., el bloqueo b -adrenérgico) y tratamiento de
sus consecuencias (p. ej., control de la glucemia o soporte nutri-
cional). Los objetivos de esas intervenciones son mejorar la evo-
lución del paciente al disminuir los efectos perjudiciales (p. ej.,
aumento de la producción de óxido nítrico) de la respuesta sin
reducir sus efectos favorables (p. ej., la potenciación inmunitaria).
Se necesita continuar la investigación básica y clínica para explo-
rar mejor la respuesta al estrés y su modulación que aún consis-
tirá en utilizar una biología que incorpore en el sistema la
información genómica, transcriptómica (ARNm), proteómica y
metabolómica, para entender mejor la complejidad de esta res-
puesta. La importancia de la genómica se destaca por investiga-
ciones que revelan que la secreción de citocinas y la respuesta de
órganos diana tras la activación de receptores tipo Toll durante
la sepsis difieren dependiendo de la genética de cada individu
De igual modo, el sexo también es importante en la respuesta ya
que, por ejemplo, las mujeres jóvenes con quemaduras tienen
concentraciones de hormonas de hipermetabolismo menores y
de hormonas anabolizantes mayores que los varones jóvenes,
mientras que las mujeres adultas sanas tienen una menor suscep-
tibilidad a la sepsis que los varones, posiblemente por una inmu-
nidad congénita proinflamatoria más pronunciada y un menor
descenso de la sensibilidad a la noradrenalina cuando se exponen
a una endotoxin En consecuencia, en los abordajes clínicos
futuros de las situaciones de estrés se podría incluir la detección
genética y proteómica (p. ej., con microsondas) para adaptar
mejor el tratamiento.
2718 Cuidados críticos VII