Miller Anestesia

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TNF en las células mononucleadas de sangre periférica. La ingestión
oral de ácido eicosapentaenoico después de la cirugía mejoró la
proliferación de linfocitos y la actividad de las células NK. En los
síndromes de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se han usado
regímenes de nutrición enteral enriquecidos con ácido eicosapen-
taenoico y ácido g -linolénico (que favorece la producción de pros-
taglandina E1 antiinflamatoria) para reducir la permeabilidad
microvascular pulmonar y disminuir la síntesis de prostaglandinas,
IL-8 y leucotrienos en los macrófagos aleveolare Esas formu-
laciones se asocian a una menor duración de la ventilación mecá-
nica, estancia más breve en la UCI y menor mortalida .
Las pretendidas limitaciones de las emulsiones intravenosas
de LCT han despertado el interés por sustituir parte de los LCT
por triglicéridos de cadena media (MCT). Los MCT no necesitan
carnitina para entrar en la mitocondria, lo que puede ser una
ventaja cuando la carnitina está disminuida, como sucede durante
la sepsis. Los MCT son esencialmente un sustrato de energía y no
está claro si se pueden almacenar. Parece que tienen menos efectos
inmunosupresores que los LCT y no participan en la síntesis de
eicosanoides Muchas fórmulas enterales comerciales contienen
tanto MCT como LCT, supuestamente porque los MCT se absor-
ben mejor. La emulsión intravenosa de MCT/LCT no se comercia-
liza en Estados Unidos.
Proteínas y aminoácidos
Los aminoácidos y las proteínas son ingredientes esenciales de los
regímenes de soporte nutricional. La NPT contiene mezclas de ami-
noácidos que se preparan para su comercialización, mientras que las
fórmulas enterales contienen aminoácidos libres, péptidos o proteí-
nas totales. El objetivo de administrar proteínas o aminoácidos a los
pacientes que sufren estrés es disminuir la degradación de las pro-
teínas endógenas al proporcionar una fuente alternativa de aminoá-
cidos para la gluconeogénesis y la síntesis de proteínas. Por desgracia,
en el estado de estrés ambos productos, aminoácidos y proteínas, no
son bien utilizados porque la proteólisis no responde relativamente
a los mecanismos negativos de retroalimentación habituales, como
la administración de glucosa, proteínas o aminoácidos exógenos. El
balance nitrogenado sigue siendo negativo hasta bien entrada la fase
de convalecencia. En el estado catabólico se recomienda una ingesta
de 1,2-1,5g/kg/día de proteínas/aminoácidos porque las cantidades
mayores no favorecen una mayor retención de nitrógeno y se meta-
bolizan a urea, por lo que puede aumentar el nitrógeno ureico san-
guíneo. Las situaciones con pérdidas externas grandes de proteínas,
como quemaduras extensas y abscesos con drenajes importantes,
hacen que sea necesario incrementar la ingesta de proteínas/ami-
noácidos. Simultáneamente, es necesario administrar las calorías no
proteicas adecuadas (es decir, glucosa y grasa), de manera que no se
usen proteínas/aminoácidos como única fuente energética.
Las proteínas/aminoácidos no pueden atenuar significativa-
mente las pérdidas de nitrógeno, lo que hizo que los investigadores
explorasen la forma de reducir la proteólisis y aumentar la síntesis
de proteínas. Inicialmente, se quiso usar soluciones de aminoácidos
enriquecidas con aminoácidos de cadenas ramificadas como com-
ponente de la NPT. Se consiguió una cierta mejoría del balance
nitrogenad pero no en los resultados. Algunas de las fórmulas
de nutrición enteral para pacientes con estrés importante se enri-
quecen de esta form . Otros intentos se centraron en administrar
sustancias anabolizantes para reducir la oxidación de proteínas y
mejorar su síntesis. Una de estas sustancias es la insulina, que con
dosis menores disminuye la proteólisis al inhibir la vía catabólica
principal, la vía proteolítica de proteasomas ATP-ubiquitina . Con
dosis más altas, podría estimular también la síntesis de proteínas. La
administración de pequeñas dosis de insulina a pacientes quemados
aumentó la síntesis de proteínas en el músculo esquelético y mejoró
la formación de la matriz de la herida. No obstante, los efectos ana-
bolizantes de la insulina en el metabolismo de las proteínas no se
observaron en los pacientes con traumatismos alimentados por vía
enteral. Por tanto, la vía de ingestión de los nutrientes puede ser
importante para los efectos anabolizantes de la insulina.
Para mantener la integridad intestinal, se ha recomendado
añadir glutamina a la nutrición tanto enteral como parenteral. La
glutamina es el aminoácido libre más abundante en sangre y
músculo esquelético y es el combustible principal para las células
de división rápida, como los enterocitos y los inmunocitos y como
precursor de purinas, pirimidinas y nucleótidos. Se sintetiza prin-
cipalmente en el músculo esquelético y participa en el transporte
de nitrógeno entre órganos. Las concentraciones plasmáticas de
glutamina disminuyen durante el estrés grave, probablemente
como consecuencia del descenso de la síntesis de glutamina, una
explicación de la función principal de la alanina como transporta-
dor de nitrógeno entre órganos. Los estudios con animales indican
que la glutamina puede convertirse en un aminoácido esencial
durante las enfermedades catabólicas, cuando su síntesis de novo
es insuficiente. Esos estudios también demuestran que la nutrición
parenteral y enteral suplementada con glutamina puede prevenir
la translocación bacteriana en el intestino, inducir la actividad
fagocítica de los neutrófilos y reducir su apoptosis e incrementar
la concentración del glutatión antioxidante. Los datos obtenidos en
el ser humano no son tan convincentes.
La glutamina es bastante insoluble, así que es difícil de admi-
nistrar. Se ha tenido cierto éxito con la infusión como l-aminoá-
cido, dipéptidos de glutamina, a-cetoglutarato o alanil-glutamato.
Las soluciones de NPT enriquecidas con glutamato, arginina y
aspartato aumentaron las concentraciones de glutamina. Después
de la cirugía abdominal programada la NPT con el dipéptido glu-
tamina añadido reduce las infecciones y acorta la estancia hospi-
talari En una revisión sistemática se determinó una tendencia
con NPT y nutrición enteral suplementada con glutamina a una
menor mortalidad, infecciones y fracaso orgánico en la enferme-
dad grave, si bien la calidad de los datos no era muy buen
Los regímenes nutricionales requieren muchos ingredientes
(v. . La elección de la vía de administración es la
decisión clave, porque el tipo y composición de la fórmula depen-
den por completo de la vía. Al usar la vía parenteral, la ingestión
de proteínas está limitada a las mezclas de aminoácidos comercia-
lizadas, los carbohidratos se limitan a la glucosa y los lípidos, a las
emulsiones disponibles. Con la nutrición enteral, se dispone de más
opciones porque existen varias fórmulas comerciales. Es posible
suplementar las fórmulas enterales con productos modulares de
proteínas, lípidos y carbohidratos. La ingesta calórica se puede
determinar midiendo el GER mediante calorimetría indirecta o
estimando los requerimientos (v. .
Complicaciones
Las complicaciones del soporte nutricional pueden ser consecuen-
cia de problemas con el sistema de administración o con la propia
nutrición. La morbilidad relacionada con el sistema de administra-
ción o los nutrientes es más frecuente con la nutrición enteral que
con la nutrición parenteral, si bien las complicaciones infecciosas
son mucho más frecuentes y mayores con la nutrición parenteral.
Las complicaciones del cateterismo venoso central aparecen
con la nutrición parenteral. Esas complicaciones son neumotórax
secundarios al cateterismo de la vena subclavia o yugular interna.
La frecuencia de neumotórax en el cateterismo de la vena subclavia
es del 1-5% pero es menor en manos de personal experto. Otras
complicaciones incluyen hemorragias que causan hemotórax,
lesiones del plexo braquial y colocación errónea del catéter en la
vena ácigos, ventrículo derecho o retrógradamente en la vena
yugular. Los catéteres venosos centrales insertados periféricamente
(PICC) (desde una vena del brazo) tienen la ventaja de evitar el
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Sección VII
Cuidados críticos
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