Miller Anestesia

2710 / 2894

insulina/glucagón y utilización de sus reservas de glucógeno para
aportar la glucosa a los tejidos. Se ha puesto en duda que se trate
de un entorno metabólico apropiado para el estrés quirúrgico que
va a sufrir el individuo. Por tanto, se ha estudiado la administración
de carbohidratos (50 g) por vía oral (maltodextrinas) o intravenosa
(glucosa) 2 horas antes de la cirugía. Esta ingesta de carbohidratos
aumentó las concentraciones de insulina hasta las observadas
después de una comida, descenso de la resistencia a la insulina en
el postoperatorio en un 50% y descenso de la gluconeogénesis y de
la pérdida de nitrógeno en el postoperatorio, pero no se modifica-
ron ni el grado de hipermetabolismo en el postoperatorio y ni la
actividad de las citocinas, si bien pareció disminuir la estancia
hospitalaria después de la cirugía colorrectal y otras cirugía
Inmediatamente después de la cirugía los pacientes reciben
tradicionalmente infusiones de una solución de glucosa monohi-
drato al 5%, lo que proporciona 50g/l de glucosa o 170kcal/l (la
glucosa proporciona 3,4kcal/g). En consecuencia, los pacientes que
reciben 2-3 l/día de glucosa al 5% se mantienen esencialmente en
un estado de semiayuno. La infusión de pequeñas cantidades de
glucosa se explica por sus efectos de conservación de las proteínas
(es decir, descenso de la gluconeogénesis que disminuye la necesidad
de proteólisis y reduce las pérdidas de nitrógeno en orina). En los
individuos normales, las pérdidas de nitrógeno disminuyen lineal-
mente a medida que aumenta la cantidad de glucosa administrada,
hasta una ingesta de 150g/día. La administración de más de 150g/
día de glucosa no aumenta la retención de proteínas, a menos que
también se administren proteínas y grasas. Además, la administra-
ción de pequeñas cantidades de carbohidratos (100g/día) previene
la cetosi No obstante, durante el estrés disminuye la capacidad de
la glucosa exógena de suprimir la gluconeogénesis. Una infusión de
2g/kg/min de glucosa durante las primeras 3 horas de cirugía redujo
la producción endógena de glucosa en un 60%, frente a una reduc-
ción del 90% en el preoperatori . Además, la infusión de glucosa
al 5% contribuye a la hiperglucemia. La administración de gluco-
sa sólo debe continuar algunos días (4-6 días) después de la cirugía,
hasta que el paciente pueda reiniciar la ingesta oral. Cuando no se
no puede comenzar la ingesta oral después de ese período se debe
valorar el soporte nutricional enteral o parenteral.
Se ha intentado encontrar alguna forma de mejorar la efecti-
vidad de las cantidades hipocalóricas de glucosa administradas
durante el postoperatorio. Cuando se comparó con un régimen anal-
gésico por vía intravenosa, el mayor alivio del dolor obtenido después
de la cirugía abdominal con el bloqueo epidural continuo intraope-
ratorio y postoperatorio con anestésicos locales y opioides (0,1% de
bupivacaína más 2mg/ml de fentanilo para el bloqueo sensorial
T7-L3) se acompañó de un mayor descenso de la oxidación de
aminoácidos endógenos y aumento de la captación corporal total de
glucosa gracias a la reducción de la resistencia a la insulin Esos
resultados no son inesperados, ya que el propio dolor induce la
resistencia a la insulina y contribuye al estado catabólico después de
la cirugí . Asimismo, la analgesia epidural reduce la duración
del íleo en el postoperatorio (torácico >lumbar, anestésicos
locales >opioides), lo que permite reanudar antes la ingesta ora .
Se ha intentado preservar las proteínas en el postoperatorio
mediante infusiones hipocalóricas de aminoácidos. La idea es
aportar pequeñas cantidades de aminoácidos exógenos en forma
de sustrato gluconeogénico (1 g produce 0,5 g de glucosa), a la vez
que se evita la hiperglucemia que se observa durante las infusiones
de glucosa al 5%. No obstante, existe un límite para la cantidad de
proteína que puede usarse como fuente de energía y las infusiones
de aminoácidos en el postoperatorio disminuyeron la gluconeogé-
nesis sólo ligeramente (8-12%), aunque suprimieron la proteólisis,
reduciendo el descenso de la IGF-1 y estimularon la síntesis de
proteína No parece que la administración de aminoácidos en
lugar de glucosa al 5% aporte alguna ventaja.
Otro uso de las infusiones de aminoácidos en el intraopera-
torio es como agentes termogénicos, comenzando pocas horas
antes de la cirugía o después de la inducción de la anestesia para
prevenir o atenuar la hipotermia en el intraoperatori Durante
la anestesia se silencia la termorregulación central, lo que provoca
una termogénesis exagerada a partir de los aminoácidos. La gene-
ración de calor inducida por los aminoácidos durante la anestesia
tiene lugar principalmente en los tejidos extraesplácnicos, como el
músculo esquelético, y se atribuye a un mayor ciclo metabólico de
los aminoácidos, cuya proteólisis y síntesis son procesos que con-
sumen energía (y generan calor . Estas infusiones atenuaron el
descenso de la temperatura corporal durante la anestesia espinal
entre 0,5-0,8 °
Indicaciones del soporte nutricional
La principal indicación para comenzar el soporte nutricional es
prevenir o tratar la malnutrición en pacientes que no son capaces o
no están dispuestos amantener una ingesta oral suficiente. El 20-35%
de los pacientes hospitalizados presentamalnutrición en el momento
de su ingreso o durante su estancia. Por tanto, la evaluación nutri-
cional y las decisiones sobre el soporte nutricional deberían formar
parte de la asistencia habitual de todos los pacientes hospitalizados.
Un aspecto importante a tener en cuenta cuando se plantee el
soporte nutricional de un paciente dado es saber si la nutrición
mejorará su pronóstico o su calidad de vida, ya que la pérdida nutri-
cional es la consecuencia inevitable de muchas enfermedades termi-
nale . Otro aspecto importante del soporte nutricional a los
pacientes con estrés es que su entorno metabólico, que ya presenta
una alteración importante, afecta también a la utilización y al meta-
bolismo de los nutrientes. Además, los pacientes muy graves con
brotes de sepsis presentan una respuesta proinflamatoria continuada
que contribuye al catabolismo continuado. En consecuencia, durante
la fase aguda de una enfermedad estresante el soporte nutricional es
un tratamiento adyuvante cuyo objetivo es aportar sustratos energé-
ticos que faciliten las funciones celulares y controlar las pérdidas de
masa magra y grasa. La repleción de los tejidos grasos y musculares
perdidos debe esperar hasta la fase anabolizante de la enfermedad.
La malnutrición en el preoperatorio se asocia a malos resul-
tados quirúrgicos debido a una respuesta inflamatoria sistémica
más intensa y a más infecciones en el postoperatori . Si bien ha
sido difícil demostrar el beneficio de la nutrición parenteral en el
preoperatorio de los pacientes malnutridos, excepto los que presen-
tan malnutrición grave, con menos complicaciones no infecciosas
en el postoperatorio después de 7-10 días de repleción nutricional en
el preoperatorio. En estos pacientes, también resulta beneficioso
continuar con la NPT durante y después de la cirugía. En una revi-
sión sistemática de la literatura se determinó que la única NPT
preoperatoria que fue útil fue la administrada en caso de cirugía
curativa por un cáncer gastrointestinal alto, debido al descenso de
las complicaciones mayores en el postoperatori . El soporte nutri-
cional postoperatorio no está indicado, a menos que se espere que
los pacientes no puedan reiniciar la ingesta oral adecuada en 7-8 días
después de la cirugía. Cuando no está previsto que se reinicie la
alimentación oral adecuada en ese momento, se iniciará el soporte
nutricional pronto (2-4 días) tras la cirugía. Entre las evidencias,
algunas se han obtenido en un estudio en el que la nutrición enteral
que comenzó a los 3-4 días tras la cirugía redujo las complicaciones
infecciosas después de la hepatectomía. En un metaanálisis de 11 es­
tudios de pacientes después de la cirugía gastrointestinal programada
se comparó la alimentación precoz por vía oral, nasoenteral o yeyu-
nostomía que empezaba en las 24 horas siguientes a la cirugía con
la ingesta de ningún nutriente. El resultado fue el descenso de la
tasa de infecciones y se demostró una tendencia a menos problemas
2710 Cuidados críticos VII