Miller Anestesia

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ha sido superada con los métodos «multimodales» con el objetivo
de acortar la convalecencia y reducir el declive postoperatorio de
la situación funcional y mejorar el control del dolor, recuperar
rápidamente la función intestinal y permitir la movilización precoz.
Este método consiste en combinar alguno o todos los procedimien-
tos siguientes: premedicación (benzodiazepinas, betabloqueantes o
agonistas a2), ingesta de carbohidratos en el preoperatorio, control
de la glucemia, mantenimiento de la normotermia, combinación
de la anestesia o la analgesia epidurales con fármacos antiinflama-
torios no esteroideos evitando los opioides, introduciendo la ali-
mentación oral o la nutrición parenteral precozmente e inician-
do la movilización precoz después de una cirugía abdominal
mayo . Este régimen permitió que 32 de 60 pacientes someti-
dos a una resección colorrectal volvieran a su casa en las 48 horas
siguientes a la cirugía, mientras que en otro estudio de resección
anterior de colon se redujo la estancia hospitalaria de 10 a 7 día
En un estudio sobre cistectomía radical en pacientes anestesiados
con anestesia general y epidural torácica más analgesia epidural
torácica en el postoperatorio y que recibieron nutrición oral pre-
cozmente y movilización forzada se determinaron concentraciones
menores de catecolaminas en orina, un balance nitrogenado menos
negativo, retorno más rápido de la función intestinal y menor res-
puesta de fase aguda que en los pacientes que recibieron trata-
miento convenciona El abordaje multimodal a la modulación
de la respuesta al estrés en el perioperatorio es un proceso lógico
y factible y, junto a las cirugías no invasivas, permitirá cambiar la
asistencia en el postoperatorio.
Control de la glucosa
La hiperglucemia parece comenzar casi inmediatamente después
de un estrés importante, como consecuencia de la resistencia a la
insulina y la aceleración de la producción endógena de glucosa. La
administración de catecolaminas y glucocorticoides exógenos exa-
cerba esta hiperglucemia. La explicación teleológica de la elevación
de la glucemia es que proporciona un aporte rápidamente disponi-
ble de glucosa a los tejidos de la herida y otros tejidos dependientes
de ella. La experiencia obtenida en el cuidado de los diabéticos nos
ha enseñado que muchos de los problemas causados por la hiper-
glucemia crónica y las ventajas del control estricto de la glucemia.
Esta experiencia ha servido de impulso para explorar si el control
estricto de la glucosa también es una ventaja en la hiperglucemia
aguda asociada al estrés quirúrgico, traumatológico y séptico.
La hiperglucemia aguda se asocia a inmunosupresión, esti-
mulación de la actividad simpática adrenérgica, aumento de la mor-
talidad, aumento de infecciones, menos éxitos en el injerto de piel,
aumento del catabolismo en los pacientes quemados y diuresis
osmótica, que provoca depleción de volume . Esos efectos se
atribuyen a las acciones proinflamatorias de la glucosa atribuidas al
aumento de la secreción de TNF-a e IL-1, una mayor adherencia y
secuestro de neutrófilos en los tejidos periféricos, alteración de la
relajación microvascular en presencia de óxido nítrico y descenso
de la expresión de HLA-DR en los monocitos, lo que refleja el
descenso de la inmunidad congénit . La respuesta de las citocinas
proinflamatorias a la infusión de endotoxinas en individuos nor-
males mejoró con la hiperglucemia simultáne , una observación
que pone en duda si la glucemia alta es en sí misma perjudicial o
si se limita a ser un mero marcador del estrés intenso. La hiperglu-
cemia en el momento del ingreso hospitalario en víctimas de trau-
matismos presagia una mayor mortalidad, mientras que la
hiperglucemia en pacientes diabéticos o no diabéticos sometidos a
cirugía cardíaca se asocia a una mayor incidencia de infecciones.
Es más, Van den Berghe y cols demostraron una menor morta-
lidad en pacientes quirúrgicos (principalmente, cirugía cardíaca)
tratados intensivamente con insulina para mantener la euglucemia
(≤110mg/dl). Comparado con el tratamiento convencional, la
administración agresiva de insulina redujo la mortalidad en la UCI
(especialmente por el fracaso multiorgánico) en un 43%, la sepsis
en un 46% y el fracaso renal agudo que requería diálisis o hemofil-
tración en un 41%. Además, los pacientes tratados intensivamente
en la UCI durante más de 7 días presentaron una polineuropatía/
miopatía menos grav . Ante estos resultados, se planteó la pre-
gunta de si es el descenso de la glucemia o la administración de
insulina, una hormona anabolizante y antiinflamatoria, lo que
reduce la morbilidad y la mortalidad. En otros estudios se sugiere
que evitar la hiperglucemia conlleva efectos favorables, ya que la
cantidad total de insulina administrada se correlacionó con el
aumento de la mortalidad con independencia de la glucemi . Esta
última observación indica que uno de los determinantes principales
de la mortalidad y la morbilidad es la intensidad de la enfermedad
grave, como se demuestra por el grado de resistencia tisular a la
insulina y, por tanto, por la cantidad de insulina necesaria para
controlar la glucemia. En consecuencia, es más beneficioso evitar
la hiperglucemia que administrar insulina para su corrección.
Los efectos favorables del descenso de la glucemia mediante el
tratamiento intensivo con insulina se atribuyen a la anulación de las
acciones proinflamatorias de la hiperglucemia (p. ej., cuando la soma-
tostatina inhibió la liberación de insulina durante la infusión de
glucosa en individuos normales, aumentaron las concentraciones
de TNF-a e IL- ) junto a los efectos antiinflamatorios de insulina,
a la protección del compartimento mitocondrial y endotelial, a la
menor concentración de cortisol sérico y al aumento de la secreción
de hormonas antiinflamatorias como IL-4 e IL-1 . La insulina
también interfiere con la transducción de la señal de la IL-6. La insu-
lina suprime la secreción de reactantes de fase aguda, como el ami-
loide A sérico y la CRP, en pacientes con infarto de miocardi .
Es necesario atenuar el entusiasmo por un control más
estricto de la glucemia en pacientes sometidos a estrés. Existe la
posibilidad de que la hipoglucemia no se detecte, especialmente en
pacientes sedados y con ventilación mecánica, una duda que se
suscitó tras el estudio de Van den Berghe, en el que el 5% de los
pacientes tuvo un episodio de hipoglucemia, que dio lugar a la
recomendación del control de la glucosa hasta valores más altos
(<140mg/dl Además, parece que la insulina tiene acciones pro-
inflamatorias y regula positivamente el NF-kB en determinadas
circunstancia El aumento de las dosis de insulina también
podría aumentar aún más el gasto energético en reposo (GER).
Otro aspecto es saber si son todos los pacientes, o sólo algunas
poblaciones concretas, los que se benefician del control estricto de
la glucosa o del aumento de su utilización como consecuencia de
la administración de insulina en dosis altas. En los pacientes que
permanecen 3 o más días en la UCI médica el control estricto
redujo la mortalidad del 53 al 43 La hiperglucemia es especial-
mente problemática en el traumatismo craneal y en situaciones de
isquemia cerebral. El tratamiento con glucosa-insulina podría ser
favorable en la isquemia/infarto de miocardio. En un metaanálisis
con 8.432 pacientes procedentes de 29 estudios se concluyó que el
control estricto de la glucosa (<110mg/dl y< 150mg/dl) en
pacientes muy graves no se asoció a un descenso significativo de
la mortalidad, sino con el aumento del riesgo de hipoglucemi
El soporte nutricional
Período perioperatorio
Durante el perioperatorio hay que tener en cuenta muchos aspec-
tos de la nutrición. Lo habitual es que los pacientes estén en ayunas
durante 6-8 horas antes de la cirugía y, por tanto, ya acuden al
quirófano con un estado postabsortivo con descenso de la relación
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Sección VII
Cuidados críticos
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