Miller Anestesia

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neumotórax, pero son más difíciles de implantar y tienen una
incidencia mayor de malposición e irritación de la piel en el lugar
de inserción. La punta del catéter debe encontrarse por encima de
la aurícula izquierda, confirmado mediante radiografía de tórax
antes de iniciar la nutrición. El acceso venoso periférico mediante
un catéter venoso periférico corto o una vía PICC puede terminar
en tromboflebitis. Con catéteres cortos, la osmolaridad de la solu-
ción debe limitarse a menos de 750 mOsm para prevenir la flebitis.
Para prevenir aún más la flebitis, algunos médicos añaden heparina
e hidrocortisona a la solución, mientras que otros ponen un parche
de nitroglicerina en la zona del catéter. Es imperativo inspeccionar
el catéter periférico de nutrición parenteral regularmente y cam-
biarlo cuando se aprecien indicios de flebitis.
Las infecciones relacionadas con el catéter son la complicación
principal del acceso venoso relacionada con la NPT. La colonización
microbiana y la bacteriemia son consecuencia de la interacción de
cuatro factores: 1) la hidrofobicidad y la producción de exopolisacá-
ridos de los microbios, 2) la cantidad de fibrina y fibronectina unidas
a la superficie del catéter, 3) el material del catéter (hidrofobicidad,
carga de la superficie, trombogenia) y 4) factores iatrogénicos como
una técnica estéril y la inmunocompetencia. Las infecciones son
poco frecuentes durante las primeras 72 horas después de la inser-
ción pero después su incidencia aumenta. La incidencia de sepsis
relacionadas con el catéter venoso central varía de 0,3 a 30 casos por
1.000 catéteres-día y se deben principalmente a Staphylococcus epi-
dermidis o Staphylococcus aureus o género Candida . La mortalidad
atribuida a las infecciones relacionas con el catéter llega a ser del 25%.
Una parte importante de los cuidados de la NPT es reducir las infec-
ciones. Por tanto, las soluciones se preparan bajo campanas de flujo
laminar. Una vez preparadas, no se puede añadir nada a la solución,
deben estar refrigeradas hasta su uso, cualquier manipulación del
catéter o la vía debe efectuarse con procedimientos estériles, la mani-
pulación de la vía debe ser mínima y el lugar debe inspeccionarse
periódicamente en busca de signos de eritema e infección.
La inserción de sondas nasoentéricas para la nutrición enteral
puede dar lugar a complicaciones porque pueden penetrar las vías
respiratorias pulmonares, pueden enrollarse y hacerse nudos en el
estómago y pueden no entrar en ese órgano, quedándose en el
esófago. Por tanto, es fundamental confirmar la colocación de la
sonda de alimentación con radiografías torácicas o abdominales
antes de comenzar la alimentación. Las sondas nasoentéricas pueden
retraerse hasta el estómago (en caso de alimentación yeyunal) o el
esófago, aumentando el riesgode aspiración. Esta colocación errónea
de la sonda se debe a que el paciente tira del tubo o aspira por la
boca. Por tanto, el tubo debe atarse de forma segura en la nariz y se
obtendrá una radiografía siempre que se sospeche su desprendi-
miento. El principal problema de la nutrición enteral es la frecuen-
cia de reducción o interrupción de las ingestas, lo que impide la
administración de todos los requerimientos diarios de calorías. Esos
descensos e interrupciones se atribuyen a un contenido alto de
residuos en el estómago, a problemas mecánicos con las sondas de
alimentación (como el desprendimiento hacia el esófago y la obs-
trucción), procedimientos médicos o quirúrgicos, sepsis y vómitos.
Hasta un tercio de los pacientes que reciben la nutrición enteral no
alcanza la ingesta diana de 25kcal/kg/día. En consecuencia, es
importante vigilar estrechamente la ingesta real mediante la nutri-
ción enteral, cuyo cálculo permite garantizar la ingesta calórica
adecuada. Para ello, se establece un acceso más seguro que evite o
prevenga el desprendimiento del tubo (p. ej., implantando una GEP)
y poniendo el extremo del tubo distal al ligamento de Treitz para
evitar que queden residuos gástricos. Cuando la ingesta enteral siga
siendo inadecuada se planteará el suplemento con nutrientes paren-
terale . Cuando los pacientes no se alimentan precoz y adecuada-
mente se va acumulando una deuda calórica, de ahí la importancia
de vigilar la ingesta calórica y de evitar los déficits calórico .
En general, la aguja de yeyunostomía implantada quirúrgi-
camente proporciona un acceso seguro y eficaz para la alimentación
enteral en el postoperatorio, aunque pueden presentarse complica-
ciones como desprendimiento del tubo, celulitis local y obstrucción.
Esta última puede evitarse si se lava con frecuencia el tubo y se
limita la viscosidad de las tomas. Las complicaciones se presentaron
en el 4% de 220 pacientes que habían sufrido un traumatismo, a los
que se implantaron yeyunostomías durante la laparotomía. Esas
complicaciones consistieron en perforaciones intestinales, vólvulos
de intestino delgado con infarto, pérdidas intraperitoneales y necro-
sis del intestino delgad La necrosis del intestino delgado tiene
una tasa de mortalidad que se acerca al 100 . Las complicaciones
fueron más frecuentes con los tubos de mayor diámetro que con
las yeyunostomías con aguj . Otros autores han descrito la apa-
rición de abscesos intraabdominales y subcutáneos y obstrucción
de intestino delgado, así como rotura de los catéteres, especialmente
en el conector, y fístulas yeyunocutáneas tras su extracción.
Complicaciones metabólicas
El soporte nutricional debe comenzar lentamente y aumentar sólo
cuando el paciente lo tolera. El soporte nutricional presenta compli-
caciones metabólicas frecuentes, por lo que es importante vigilar
diariamente los electrólitos y la glucosa en los casos graves, en par-
ticular cuando comienza la nutrición. Si es necesario, deberán intro-
ducirse ajustes en la formulación. La hiperglucemia es un problema
frecuente, en especial con el estrés grave, uso de esteroides y diabetes
mellitus que requiera insulina. Es preferible administrar insulina que
reducir la ingesta de glucosa, a menos que la hiperglucemia sea
excesiva (>250mg/dl) a pesar de las dosis altas de insulina. El trata-
miento con insulina reduce el potasio y los fosfatos séricos, que deben
ser repuestos. También es importante que el grado de intolerancia a
la glucosa se reduzca y disminuya la necesidad de insulina a medida
que va desapareciendo el estrés. Por tanto, también es imperativo
vigilar estrechamente la glucemia para prevenir la hipoglucemia.
La hipoglucemia se presenta con la suspensión brusca de la
alimentación que contiene cantidades significativas de carbohidra-
tos. La alimentación continuada aumenta las concentraciones san-
guíneas de insulina, de manera que la hipoglucemia se presenta
cuando se interrumpe la ingesta de los carbohidratos. En conse-
cuencia, se debe interrumpir la infusión concomitante de insulina
cuando se interrumpa la nutrición parenteral y enteral, iniciándose
la administración intravenosa de glucosa y vigilando con frecuen-
cia la glucemia. La utilización de soluciones para NPT con índices
de más bajos (70:30 a 50:50) ha reducido la inci-
dencia de hipoglucemia después de la suspensión brusca. La NPT
debe continuar durante la cirugía, mientras que la nutrición enteral
debe suspenderse 8 horas antes, comenzando la infusión de glucosa
para prevenir la hipoglucemia.
Reintroducción de la alimentación
La reintroducción de la alimentación en pacientes con depleción
nutricional (pérdida de peso ≥10% en ≤6 meses) debe hacerse
cuidadosamente para no sobrecargar un sistema metabólico que se
ha adaptado a una ingesta mínima o nula de alimentos. La alimen-
tación de estos pacientes debe comenzar con dietas equilibradas
con carbohidratos, grasas y proteínas con ingestas por debajo del
GER. La ingesta debe aumentar paulatinamente a lo largo de una
semana a 10 días y debe vigilarse para prevenir excesos, porque
estos pacientes pueden estar hiperfágicos. También se vigilarán los
signos de sobrecarga de lípidos, edema de pulmón y trastornos
electrolíticos. La hipofosfatemia se presenta cuando los tejidos
comienzan a reconstruirse y es especialmente problemática si la
ingesta de fosfatos es inadecuada («síndrome de reintroducción de
la alimentación»). La hipofosfatemia provoca una mayor debilidad
muscular (incluida la musculatura respiratoria) y aumenta la into-
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Sección VII
Cuidados críticos
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