Miller Anestesia

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lerancia a la glucosa porque el fosfato es un componente vital de
las membranas tisulares, enzimas y nucleósidos, especialmente,
ATP. La hipomagnesemia, hipocalcemia e hipopotasemia concu-
rrentes pueden exacerbar la debilidad muscular. El 34% de 62 pa­
cientes que no habían recibido la ingesta nutricional durante al
menos 48 horas después de su ingreso en la UCI desarrolló hipo-
fosfatemia (concentraciones séricas <0,65mmol/l o descenso de
0,16mmol/l) con la reintroducción de la alimentación. Los alcohó-
licos crónicos son especialmente propensos a la hipofosfatemia.
El balance nitrogenado puede tardar un poco en ser positivo,
ya que es necesario incrementar gradualmente la ingesta de proteí-
nas y porque la gluconeogénesis continúa durante algún tiempo
después de comenzar la reintroducción de la alimentación. En
general, los individuos con depleción nutricional replecionan efi-
cientemente sus reservas de grasa y glucógeno y pueden recons-
truir el tejido muscular. Para ello, necesitan hacer ejercicio, ya que
es prácticamente imposible reconstruir los músculos de los pacien-
tes encamados o inmóviles.
Sobrealimentación
La sobrealimentación de los pacientes con estrés tiene muchas
consecuencias .
Complicaciones del sistema gastrointestinal
La nutrición parenteral se asocia a complicaciones hepatobiliares
de etiología multifactorial. Los factores relacionados con su desa-
rrollo se refieren a la enfermedad subyacente y a su gravedad, sepsis
intercurrente y fármacos. El papel de la NPT puede ser adyuvante,
si no es principal. Las cargas importantes de glucosa (>4mg/kg/
min) provoca esteatosis hepática y esteatohepatitis con «triaditis
porta» en la biopsia, acompañada esta última por elevaciones de la
g-glutamil transpeptidasa, aminotransferasa alanina, aspartato
aminotransferasa y fosfatasa alcalina. La colestasis intrahepática
con elevación de la fosfatasa alcalina y bilirrubina se presenta 3-6 se­
manas después de comenzar la NPT. Las grandes cargas de lípidos
(≥2 g/día) administradas durante períodos prolongados también
causan colestasis.
La nutrición enteral se asocia a disfunción del tubo digestivo.
Se observa retraso del vaciamiento gástrico en el 50% de los pacien-
tes con ventilación asistida, por tanto, la alimentación se propor-
ciona de forma continuada y los residuos gástricos se miden a
intervalos frecuentes. En los pacientes con alimentación intragás-
trica, los residuos gástricos, vómitos y regurgitación son más fre-
cuentes que cuando se introduce la alimentación en el intestino
delgado. En un estudio prospectivo multicéntrico de 400 pacientes
ingresados en la UCI y alimentados con sondas nasogástricas, las
complicaciones gastrointestinales se presentaron en el 62,8% y con-
sistieron en diarrea (14,7%), estreñimiento (15,7%), residuos gás-
tricos altos (39%), distensión abdominal (13,2%), vómitos (12,2%)
y regurgitación (5,5%). La nutrición enteral se retiró en el 15% de
los pacientes debido a complicaciones gastrointestinale En caso
de gastroparesia y un volumen importante de residuos (150-220ml)
se valorará el uso de fármacos procinéticos (p. ej., metoclopra-
mida). En un estudio aleatorizado, la eritromicina intravenosa fue
más eficaz que la metoclopramida (mejoría del 87% frente al 62%)
pero la efectividad de ambos tratamientos disminuyó con el tiempo.
El tratamiento de rescate con ambos fármacos fue eficaz Para
reducir la aspiración, los pacientes deben alimentarse en posición
semiacostada con fármacos procinéticos si los volúmenes residua-
les gástricos son importantes. Se desconoce si la alimentación pos-
pilórica reduce la aspiració Con la nutrición enteral es
importante ser consciente de que pueden producirse interacciones
entre fármacos y nutrientes.
La diarrea es una complicación particularmente desagrada-
ble (para el paciente y para el personal) de la nutrición enteral. Su
incidencia varía, dependiendo de su definición, del 2 al 53% de los
pacientes y en el 38% de los días de alimentación. La definición de
la diarrea que se utilice es importante porque muchos productos
enterales son «bajos en residuos», es decir, no contienen fibras y no
dan lugar a heces formadas. Las causas de diarrea relacionadas con
la fórmula son las tomas hiperosmolares, una administración
demasiado rápida y contaminación de las tomas con microorga-
nismos toxígenos o patógenos. Por tanto, las tomas deben mante-
nerse estériles y no deberán estar en uso durante más de 8 horas.
Las causas no relacionadas con la fórmula son la administración
concomitante de fármacos que contengan elixires de sorbitol,
manitol o polietilenglicol, enterocolitis por Clostridium difficile,
infección intraabdominal, antibióticos de amplio espectro e hipoal-
buminemia. La diarrea asociada a hipoalbuminemia se ha atri-
2716 Cuidados críticos VII
Tabla 85-5Consecuencias de la sobrealimentación en la nutrición parenteral
y enteral
Ingesta calórica Exceso de sustrato respecto a las
necesidades energéticas y de síntesis
> 1,5-1,7 GER en pacientes
con estrés
Aumento del almacenamiento de grasa,
producción de CO 2, producción de urea y
efectos termogénicos
Carbohidratos
>4,5 mg/kg/min Pulmones: aumento de la producción de CO2
que provoca:
Aumento de la V ̇
E, induciendo incapacidad
para respirar.
Si aumenta en pacientes con V̇
E
insuficiente, aumenta la Paco2.
Hígado: hígado graso: aumento de AST, ALT
y fosfatasa alcalina, hepatomegalia
Hiperglucemia: puede provocar diuresis
osmótica y azoemia prerrenal
Aumento del potasio intracelular:
descenso del potasio sérico
Aumento del fosfato intracelular: descenso
del fosfato sérico
Aumento del GER debido al aumento de la
termogénesis por aumento de la
secreción de catecolaminas
Lípidos
>2 g/kg/día Hígado: colestasis, hígado graso
Aumento de la congestión de RES con grasa
Aumento de triglicéridos séricos
Proteínas
>2 g/kg/día Riñones: aumento de la ureagénesis
El BUN aumenta cuando desciende la
función renal
Con función renal normal, la diuresis
aumenta al aumentar la secreción del BUN.
Puede evolucionar a azoemia prerrenal
Pulmones: los aminoácidos o proteínas
aumentan el estímulo respiratorio y
podrían causar dificultad respiratoria
Ingesta de líquidos Si es excesiva, puede provocar la sobrecarga
de líquidos. Especialmente problemática en
caso de reducción de la función cardíaca o
renal
ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; BUN, nitrógeno
ureico en sangre; GER, gasto energético en reposo; RES; sistema reticuloendotelial;
V̇
E, ventilación/minuto.