Miller Anestesia

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esencial la nutrición parenteral. Los pacientes con síndrome de
intestino corto requierenNPT después de la cirugía e incluso durante
el resto de su vida, si el intestino residual no consigue adaptarse
suficientemente bien para mantener la ingesta oral adecuada. Otras
indicaciones absolutas de la NPT son la obstrucción del intestino
delgado, la hemorragia gastrointestinal activa, la seudoobstrucción
con intolerancia completa a los alimentos y las fístulas enterocutá-
neas productivas (a menos que se pueda pasar un tubo de alimen-
tación distal a la fístula). En la obstrucción parcial del intestino
grueso puede ser posible la alimentación con una dieta pobre en
residuos. Las indicaciones relativas de la nutrición parenteral son la
presencia de una fístula enterocutánea moderadamente productiva,
necesidad de «reposo» intestinal, por ejemplo, durante los brotes de
la enfermedad inflamatoria intestinal y en la enteritis aguda por
radiación, importante distensión abdominal e íleo debido a sepsis
intraabdominal, persistencia de la distensión después de aliviar la
obstrucción intestinal y quilotórax que no responde a la dieta con
triglicéridos de cadenamedia. La NPT también está indicada cuando
la vía enteral no puede proporcionar la nutrición suficient . En los
pacientes ingresados en la UCI, las causas pueden ser diarrea,
vómitos, problemas de vaciamiento del estómago, desplazamiento
de la sonda de alimentación e interrupción de la administración por
pruebas diagnósticas, otros procedimientos y cirugí .
La nutrición parenteral se administra a través de catéteres
venosos centrales o periféricos. Las venas periféricas no pueden
tolerar la osmolaridad de más de 750mOsm/l (el equivalente de un
suero glucosado al 12,5%), por tanto, el volumen de líquido que
puede tolerarse limita la ingesta calórica y esa vía se usa principal-
mente para el suplemento o la alimentación a corto plazo. Los
catéteres venosos centrales son la principal vía de administración
de la NPT. La puerta de entrada preferida es la vena subclavia, que
proporciona un lugar estable con buena aceptación por el paciente
y tasas de infección más bajas que con las vías yugular interna o
femoral. Para reducir las complicaciones en el lugar de inserción y
las infecciones, los catéteres subclavios deben insertarse en condi-
ciones estériles por personal con experiencia. El catéter debe tener
una sola luz, exclusivamente para la NPT, ya que los catéteres de
varias luces y varios fines tienen tasas de infección altas. Para su uso
a largo plazo se deben insertar catéteres de elastómero de silicona
de Hickman-Broviac que tienen unos manguitos de dacrón situa-
dos en el extremo proximal del túnel para reducir las infecciones.
Formulaciones
Glucosa y carbohidratos
En los pacientes traumatológicos o sépticos la administración
exógena de glucosa y carbohidratos reduce muy poco las tasas de
gluconeogénesis y lipólisi , a diferencia de la reintroducción de la
alimentación en los pacientes en ayuno cuando la administración
de carbohidratos reduce la gluconeogénesis y la lipólisis. A pesar de
la menor utilización de la glucosa, sigue siendo importante adminis-
trar carbohidratos a los pacientes con estrés porque algunos tejidos
corporales no pueden usar fácilmente otros sustratos. Además, la
ingesta de glucosa y carbohidratos estimula la secreción de insulina,
que tiene propiedades anabolizantes que favorecen la síntesis de
proteínas y disminuyen la lipólisis. No obstante, la hiperglucemia,
incluso con el tratamiento intensivo con insulina, limita la cantidad
de glucosa y carbohidratos que se puede administrar. La intensidad
de la hiperglucemia inducida por la NPT es directamente propor-
cional a la tasa de infusión de la glucosa y al grado de la herida. Los
ancianos están más predispuestos a presentar hiperglucemias.
Es importante saber que los pacientes reciben carbohidratos
administrados de otras fuentes, aparte de la glucosa en la NPT o
los carbohidratos de la nutrición enteral. Lo habitual es administrar
infusiones de glucosa al 5% (170 kcal/l), mientras que las emulsio-
nes lipídicas intravenosas contienen al menos 22 g/l de glicerol, que
entra en la vía gluconeogénica. La sobrealimentación con glucosa
(>4mg/kg/min) a los pacientes que han sufrido un estrés agudo y
que reciben una ingesta calórica total mayor que el GER da lugar
a una respuesta termogénica, mayor elevación de la glucemia y
producción de más CO2 . Este CO2 adicional puede excretarse por
los pulmones y, si no es suficiente, eleva la Paco2. Tal sobrealimen-
tación no es infrecuente, como se demuestra en una encuesta en
hospitales docentes de EE.UU., en los cuales se alimenta a muchos
pacientes con más de 4mg/kg/min de glucos
Lípidos
Los lípidos intravenosos se administran habitualmente en forma de
emulsión de triglicéridos de cadena larga (LCT). Esas emulsiones
contienen aceite de soja y un emulsionante (fosfolípido de huevo)
y son calóricamente densas (p. ej., las soluciones al 10 y 20% con-
tienen 1,0 y 2,0kcal/ml, respectivamente). Tras la administración,
la emulsión lipídica se convierte en partículas ricas en triglicéridos
con tamaños similares a los de los quilomicrones y partículas ricas
en fosfolípidos producidas por el emulsionante en liposomas. Las
partículas similares a quilomicrones se hidrolizan mediante la lipo-
proteinlipasa a ácidos grasos y glicerol. Los liposomas estimulan la
colesterogénesis, incorporan el colesterol y se acumulan en sangre
como una lipoproteína-X anómala de vida larg Para reducir la
formación de liposomas, las emulsiones de lípidos deben adminis-
trarse lentamente. Las emulsiones lipídicas también son el vehículo
de muchos fármacos liposolubles como propofol, anfotericina B y
etomidato. Por tanto, la infusión de propofol para la sedación
también aporta cantidades significativas de calorías a partir de los
lípidos que deberán incluirse en el cálculo de la ingesta calórica.
La grasa exógena es necesaria para prevenir la deficiencia de
ácidos grasos libres esenciales, por tanto, como mínimo, los pacien-
tes que reciben NPT deben recibir una emulsión de lípidos (500ml
de una infusión de LCT al 10%) dos o tres veces por semana. La
emulsión lipídica también se usa como fuente de energía, ya que la
oxidación lipídica es la vía predominante de producción de energía
durante el estrés. Las emulsiones de grasa se oxidan bien cuando
se administrar a pacientes sépticos o con traumatismos, incluso
cuando se administra glucosa. E incluso los pacientes con insufi-
ciencia hepática crónica que presentan sepsis y fracaso multiorgá-
nico son capaces de metabolizar eficientemente las emulsiones
lipídicas intravenosas. En estos momentos, se considera que las
emulsiones lipídicas son sustratos de energía y se deben adminis-
trar como el 30-40% de las calorías totales en la NPT.
Existen dudas de que las emulsiones lipídicas tengan efectos
inmunosupresores. Los estudios ex vivo demostraron el descenso
de la muerte bacteriana por neutrófilos, descenso de la expresión
de monocinas y otros defectos inmunodepresores. En un estudio de
pacientes con traumatismos, el aumento de infecciones se atribuyó
a la administración de la emulsión lipídica. No obstante, en un
metaanálisis no se encontraron indicios de que las emulsiones lipí-
dicas de LCT sean perjudiciales para la función inmunitari
Las emulsiones de LCT derivadas de la soja que se usan tra-
dicionalmente para la nutrición parenteral tienen proporciones altas
de ácidos grasos poliinsaturados omega-6, específicamente ácido
linoleico (53%). El ácido linoleico es el precursor del tromboxano
A2 y de la prostaglandina E1, que causan agregación plaquetaria e
inflamación. Como alternativa, los aceites de pescado que contienen
ácidos grasos omega-3 (p. ej., los ácidos eicosapentaenoico y linolé-
nico) son precursores de varias prostaglandinas (p. ej., el tromboxano A
3), que tienenmenos actividad agregante plaquetaria y provocan
menos inflamación. Las plaquetas de pacientes que han recibido una
infusión de este tipo durante 7 días después de la cirugía con emul-
siones lipídicas ricas en aceite de pescado agregaban menos que los
que recibieron emulsiones no enriquecida . Además, los ácidos
grasos omega-3 disminuyeron la producción ex vivo de IL-1, IL-6 y
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