Miller Anestesia

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Período postoperatorio
La atenuación de la respuesta al estrés que provoca la anestesia en
el intraoperatorio se pierde cuando el paciente sale de la anestesia
como consecuencia del dolor y la consciencia junto a varios pro-
cedimientos que aumentan el estrés (extubación traqueal, escalo-
fríos). Esta respuesta en el postoperatorio se demostró por las
elevaciones extremas de ACTH y cortisol en plasma inmediata-
mente después de la cirugía con anestesia con isoflurano. De
manera similar, después de la anestesia con sevoflurano-óxido
nitroso se obtuvieron concentraciones máximas de cortisol, ACTH
y catecolaminas después de la extubación traqueal, lo que implica
que la salida de la anestesia es más estresante que la propia cirugía.
Este fenómeno puede ser especialmente importante con la aneste-
sia con sevoflurano por su rápida desaparición típica. Junto a esta
elevación tan importante de las catecolaminas se observa una
mayor incidencia de infarto de miocardio que alcanza su máximo
entre 24-48 horas después de la cirugía.
Al igual que sucede con la anestesia inhalatoria, la anestesia
general con fármacos intravenosos no impide la respuesta al estrés
en el postoperatorio. La anestesia con opioides por vía intravenosa
no bloqueó la respuesta al estrés en el período postoperatorio
tardío (>3 horas). La abolición de los efectos supresores de la
anestesia en la respuesta al estrés de la salida de la anestesia se
confirmó cuando se estudió la sedación profunda con propofol
durante 12 horas después de la cirugía cardíaca con derivación
extracorpórea. Esta sedación atenuó el aumento del cortisol y las
catecolaminas y se asoció a menos taquicardia e hipertensión que
en el grupo control, si bien las concentraciones hormonales aumen-
taron cuando se retiró el propofol, lo que indicaría que la sedación
profunda sólo retrasó la aparición de la respuesta al estré . Por
tanto, el período postoperatorio está marcado por la aparición de
una respuesta al estrés completa a menos que se continúe con un
tratamiento que suprima la respuesta al estrés durante y después
de la salida de la anestesia y la extubación.
Después de la cirugía abdominal baja la administración de
analgesia continua en el postoperatorio a través de un catéter epi-
dural usando anestésicos locales, redujo la respuesta al estrés. Por
ejemplo, la analgesia epidural continua (bloqueo sensorial de T4-S5)
durante 24 horas después de la cirugía colorrectal bloqueó el incre-
mento de catecolaminas pero no el de cortisol. Un régimen similar
administrado durante 24 horas después de la histerectomía dio
lugar a una menor concentración de glucosa y ácidos grasos libres
que la anestesia general. Además, se observó un mejor balance de
nitrógeno en la artroplastia de cadera en los que recibieron anesté-
sicos locales epidurales durante 24 horas (nivel sensorial: T10) que
en los que recibieron sólo anestesia general. Este efecto se produjo
con dosis del anestésico local en el postoperatorio que proporcio-
naban sólo analgesia y no anestesia. De igual modo, la combinación
de anestesia espinal-anestesia epidural durante la artroplastia de
cadera con analgesia epidural en el postoperatorio (ropivacaína/
sufentanilo) consiguió una tasa menor de oxidación de leucina en
el primer día del postoperatorio, mientras que la hiperglucemia sólo
se previno en el intraoperatori . La atenuación de la respuesta al
estrés con la analgesia epidural continua en el postoperatorio fue
mejor que en la cirugía abdominal alta, un resultado similar al
encontrado durante la anestesia epidural en el intraoperatorio, a
pesar de lo cual en algunas publicaciones se describe una menor
respuesta al estrés después de la cirugía abdominal alta. Por ejemplo,
después de la cirugía aórtica abdominal la administración epidural
de morfina redujo la respuesta simpática en el postoperatorio pero
no la liberación suprarrenal de adrenalina, por tanto, con una menor
incidencia de hipertensión en el postoperatorio. No obstante, ni la
ropivacaína por vía epidural ni la analgesia epidural con morfina
suprimieron la respuesta catabólica cuando se administró en el
postoperatoriode la cirugía de colon, aunque la ropivacaína aumentó
la tasa de oxidación de los carbohidratos lo que refleja, probable-
mente, el descenso de la resistencia a la insulin . La menor resis-
tencia a la insulina junto al descenso de la gluconeogénesis provocó
menos hiperglucemi . Por tanto, el control del dolor con opioides
epidurales o con anestésicos locales no puede atenuar muchos de
los cambios metabólicos asociados a este tipo de cirugí , si bien
la combinación de analgesia epidural con opioides y anestésicos
locales parece atenuar más eficazmente el catabolism
No está claro si la evolución del paciente mejora cuando se
modifica la respuesta al estrés. Idealmente, uno de los efectos desea-
dos de la anestesia es un estado «sin estrés», un efecto que se
considera cada vez más importante al participar la respuesta al
estrés en un número cada vez mayor de complicaciones postope-
ratorias, especialmente entre los pacientes crónicos y los ancia-
no No obstante, la anestesia contemporánea sólo puede
modificar parcialmente esta respuesta y sólo en condiciones con-
cretas. La anestesia general tiene una capacidad limitada de atenuar
la respuesta al estrés, mientras que la anestesia regional es más
eficaz. Por tanto, parece razonable que el resultado mejore con la
anestesia regional. En un metaanálisis se demostró el descenso de
la mortalidad con la anestesia regional frente a la anestesia general
en varios procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, este análisis ha
sido criticado porque parece que los resultados fueron mejores sólo
en los pacientes traumatológicos. Asimismo, en los estudios de
morbilidad se ha demostrado que, en algunas circunstancias, la
anestesia epidural reduce las complicaciones en el postoperatorio,
como la trombosis venosa profunda.
Se ha intentado modular la respuesta al estrés en el periope-
ratorio, por ejemplo, con métodos no relacionados con la anestesia
(p. ej., usando antagonistas b-adrenérgicos para bloquear los recep-
tores de los órganos diana cardiovasculares) y los agonistas a2-adre-
nérgicos para estimular los receptores centrales. Ambos métodos
han tenido cierto éxito. El empleo de los antagonistas b-adrenérgicos
en pacientes con cardiopatía isquémica no reduce la respuesta al
estrés neuroendocrina o endocrina en el perioperatorio, pero limita
la respuesta de los órganos diana. Este bloqueo de los órganos diana
también tiene efectos metabólicos. La administración de proprano-
lol a niños con quemaduras graves redujo su gasto energético en
reposo, atenuó el catabolismo muscular, redujo la lipólisis, conservó
la masa magra corporal y redujo las concentraciones de TNF e IL-1
sin aumentar las infeccione . La hepatomegalia debido al hígado
graso se evitó al disminuir el aporte de ácidos grasos hacia el híga-
do como consecuencia de dos procedimientos, por la reducción de
la lipólisis y por el descenso de flujo sanguíneo hepátic La admi-
nistración de propranolol no afectó a la mortalida . En los pacien-
tes con sepsis grave el bloqueo selectivo b1-adrenérgico no afectó al
GER o a la cinética de las proteínas musculare , lo que significaría
que la atenuación se debe principalmente al bloqueo del receptor-b2.
Pero no se debe continuar el bloqueo b en el período anabolizante,
ya que la actividad b-adrenérgica podría ser importante durante la
restauración del tejido muscula .
Otra forma de modular la respuesta al estrés sin usar la
anestesia consiste en administrar una dosis única de glucocorticoi-
des exógenos en el preoperatorio. La administración de metilpred-
nisolona por vía intravenosa (30mg/kg) 60-90 minutos antes de
comenzar la cirugía mayor abdominal, hepática o esofágica redujo
la respuesta al estrés con un incremento menor de IL-6, CRP, nora-
drenalina y AVP y con una mayor secreción de IL-10. La tasa de
complicaciones no aumentó en un metaanálisis de 51 estudios en
los cuales se administró una dosis única de metilprednisolona (15
o 30mg/kg . Se necesitan más estudios para determinar si este
método afecta significativamente al resultado. De igual modo, el
tratamiento con metilprednisolona antes de la cirugía cardíaca
atenuó la secreción de citocinas.
La incapacidad de reducir la respuesta al estrés y alterar
significativamente el resultado con una sola modalidad terapéutica
2708 Cuidados críticos VII