Miller Anestesia

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con la anastomosis, pero más vómito . De igual modo, en una
revisión sistemática de la literatura se concluyó que, si bien muchos
pacientes sometidos a una pancreaticoduodenectomía sufren una
depleción nutricional antes de la cirugía, la administración de rutina
de NPT no se recomienda en el postoperatorio por la tasa de com-
plicaciones encontrada. Sin embargo, en el postoperatorio se reco-
mienda la nutrición enteral (NE .
Los pacientes ingresados en la UCI con ventilación asistida
tienen una tasa de malnutrición del 38-100 En consecuencia,
las normas de soporte nutricional recomiendan comenzar la nutri-
ción enteral pronto, es decir, en las primeras 24-48 horas tras el
ingreso en la UCI, para reducir las complicaciones infecciosas y la
duración de la hospitalizació . Los pacientes que no toleran la
ingesta enteral deben considerarse candidatos a la NPT.
Nutrición parenteral frente a nutrición
enteral
Una decisión importante que debe tomarse a la hora de diseñar un
régimen de soporte nutricional es la vía de administración. Si el
paciente puede comer por sí solo, es necesario vigilar la ingesta
para verificar que es la adecuada. Muchos pacientes tienen poco
apetito y, por tanto, necesitan el suplemento nutricional entre las
comidas (tentempiés) para aumenta su ingesta calórica. Los pacien-
tes podrían no ser capaces de alimentarse por sí solos por confu-
sión o debilidad, y podría ser necesario alimentarles. La ingesta de
los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) grave puede estar muy limitada cuando comen porque la
desaturación del oxígeno arterial causa cansancio. Estos pacientes
podrían requerir oxígeno suplementario a través de una cánula
nasal cuando se alimentan. Los pacientes que no pueden mantener
una ingesta calórica adecuada al alimentarse requieren nutrición
suplementaria, ya sea enteral o parenteral.
En general, se suele favorecer la vía enteral respecto a la
parenteral porque es la puerta de entrada natural de los nutrientes
exógenos. Sin embargo, los datos existentes no apoyan plenamente
esta opinión, excepto por el menor coste de la nutrición entera .
La vía enteral evita la necesidad del acceso intravascular, con el
riesgo consecuente de infecciones y sepsis. Además, la variedad de
nutrientes que se pueden administrar a través del tubo digestivo es
mayor que los disponibles para el uso parenteral, lo que permite
adaptar mejor la ingesta de nutrientes. Otras ventajas de la nutrición
enteral son la facilidad de preparación y el mantenimiento de la
función intestinal. Es importante mantener la integridad intestinal
(el intestino obtiene hasta el 70% de sus nutrientes del alimento
luminal), ya que se reduce la translocación de bacterias desde el
intestino. En los estudios con animales se ha demostrado que la
translocación de las bacterias desde los intestinos con menor inte-
gridad y aumento de la permeabilidad termina provocando la acti-
vación local del sistema inflamatorio inmunitario local (placas de
Peyer y células de Kupffer en el hígado). Esos linfocitos liberan
entonces citocinas que intensifican la respuesta inflamatoria sisté-
mica ya existente, aumentando el riesgo de fracaso multiorgánico.
No obstante, no hay tantos datos que indiquen que se produzca una
translocación significativa en el ser human . La ausencia de
ingesta enteral, como se produce en el postoperatorio y en pacientes
graves que no reciben nutrición o sólo NPT, se asocia a atrofia de
vellosidades en el intestino delgado, descenso del número de células
con vellosidades y descenso del grosor de la mucosa. La permeabi-
lidad intestinal, medida por la relación lactulosa-manitol en orina,
está aumentada. Estos cambios revierten con la alimentación enteral.
Es interesante que no haya evidencias de atrofia de la mucosa entre
los pacientes que hayan recibido 10 días de nutrición parenteral en
el preoperatorio. Se cree que la atrofia por sí misma no provoca la
translocación bacteriana, sino que necesita otra agresión añadida.
Una de estas agresiones es la lesión por isquemia-reperfusión del
intestino delgado después de la reanimación tras un episodio de
shock, lo cual puede altear la integridad intestinal por sí sol , un
dato que se confirma al comprobar que la incidencia de crecimiento
bacteriano en los ganglios linfáticos mesentéricos extraídos quirúr-
gicamente fue mayor en los pacientes sometidos a cirugía de urgen-
cia. Los pacientes que tienen este tipo de ganglios linfáticos sólo
tenían sepsis en el postoperatori . Además, en un paciente some-
tido a estrés es posible que los tejidos epiteliales y linfoides del
intestino, que se encuentran en constante proliferación, no reciban
un aporte nutricional suficiente, lo que comprometería aún más la
integridad intestinal. El miedo a la reducción de la integridad intes-
tinal junto a los estudios que demuestran que se conserva la absor-
ción de xilosa en los pacientes sometidos a neurocirugía que reciben
alimentación enteral, pero no en los que reciben nutrición parente-
ral, es una de las razones para recomendar el inicio precoz de la
nutrición enteral, aunque sólo se puedan administrar cantidades
muy pequeñas. En este último caso, la NPT concomitante está indi-
cada para proporcionar la ingesta calórica adecuad .
Una decisión importante sobre la nutrición enteral es el
método de administración. La mayoría de los pacientes se alimenta
inicialmente mediante sondas nasoentéricas, incluso con tubos de
gran calibre. Las ventajas de estos últimos son la posibilidad de
cuantificar el alimento residual y reiniciar con rapidez la aspiración
nasogástrica. Las desventajas son la posibilidad de aspiración pul-
monar ocasionada por la gastroparesia y la incompetencia de la
unión gastroesofágica debido al diámetro del tubo. Además, el uso
a largo plazo de las sondas de gran calibre provoca sinusitis y otitis
media. En resumen, el tipo de sonda de alimentación y la localiza-
ción de su extremo distal son los aspectos más importantes. En
cuanto a la alimentación a medio y largo plazo, es mejor usar
sondas de alimentación de pequeño calibre (8-12 Fr), blandos
(p. ej., de elastómero de silicona), largos (para llegar al yeyuno) y
con el extremo distal lastrado. Estas sondas disminuyen los daños
en la nariz y la faringe y reducen la incompetencia de la unión
gastroesofágica. La gastroparesia es frecuente en los pacientes muy
graves, por lo que la colocación del tubo distal al ligamento de
Treitz (normalmente, la función del intestino delgado se mantiene
intacta) impide que se mezclen los alimentos en el estómago, con
el riesgo de aspiración pulmonar que ello conllev A pesar de
todo, aún se discute si la alimentación yeyunal realmente reduce el
riesgo de aspiración. Comparado con las alimentaciones gástricas,
la alimentación yeyunal facilita ingestas calóricas más altas. El paso
del tubo por el píloro suele ser un problema, debido a la gastropa-
resia, a la postura en decúbito supino y al estado de inmovilidad.
Por tanto, es mejor pasar la sonda a través del píloro en la opera-
ción. Cuando no hay una intervención, se intentará pasar un tubo
lastrado a través del píloro introduciendo en el estómago y colo-
cando al paciente en decúbito lateral derecho y administrando un
fármaco procinético (p. ej., metoclopramida). En último caso, el
tubo deberá introducirse mediante endoscopia o fluoroscopia.
La implantación del tubo de yeyunostomía durante la inter-
vención quirúrgica se recomienda cuando no está previsto que el
paciente ingiera alimentos poco después de la cirugía (p. ej., en caso
de un traumatismo grave, un traumatismo craneal importante o
cirugía esofágica). En los pacientes alimentados a través de sondas na­
soentéricas que requerirán alimentación enteral prolongada (>4 se­
manas) se debe proceder a la implantación quirúrgica o percutánea
con ayuda endoscópica de una gastrostomía o yeyunostomía. Las
gastrostomías endoscópicas percutáneas (GEP) sonhabituales; gracias
a una modificación se implanta el tubo yeyunal a través de la GEP.
La nutrición parenteral se usa cuando la vía enteral no puede
proporcionar o mantener la ingesta calórica suficiente. Aunque es
preferible usar el intestino, hay algunas situaciones en las que es
Nutrición y control metabólico 2711 85
Sección VII
Cuidados críticos
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