Miller Anestesia

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puede modificar la respuesta al estrés en el intraoperatorio depen-
diendo del nivel de bloqueo, de la localización de la cirugía y de
los fármacos utilizados. Durante la cirugía de la extremidad infe-
rior con anestesia epidural se determinan concentraciones menores
en el intraoperatorio de catecolaminas comparado con la anestesia
genera Esas reducciones de las catecolaminas se deben al
bloqueo de las aferencias nerviosas, lo que reduce la activación
hipotalámica del sistema nervioso simpático y la médula suprarre-
nal. Un dato que apoya la menor activación hipotalámica es que la
anestesia epidural hasta el nivel de T4 bloquea el incremento de la
TSH. De igual modo, durante la cirugía vaginal, la anestesia epidu-
ral atenúa el incremento de la AVP.
La anestesia neuroaxial de la cirugía abdominal baja y de
la extremidad inferior reduce o anula la respuesta hiperglucémica
a la cirugía, probablemente por la ausencia de estimulación de la
glucogenólisis hepática debido al descenso de la respuesta a la
adrenalina, al bloqueo de las vías simpáticas hepáticas o a ambos
efectos. El descenso de la actividad simpática o suprarrenal con
el bloqueo epidural también previene el incremento normal en el
intraoperatorio en los ácidos grasos y glicerol (lipólisis) durante
la cirugía abdominal baja. Otro dato de que el bloqueo simpático
reduce la lipólisis en el intraoperatorio es que la lipólisis se redujo
sólo cuando la anestesia espinal alcanzó el nivel sensorial T1-T3
durante la reparación de la hernia inguinal. La influencia del
bloqueo neuroaxial en la secreción de cortisol no está tan clara.
Aunque el bloqueo neural durante la cirugía abdominal baja
reduce la respuesta de cortisol inducida por el estrés, tampoco se
ha demostrado si el grado de supresión es similar al que producen
otras hormonas, quizás porque la anestesia epidural no puede
alterar la respuesta de la IL-6 a la cirugía abdomina . Si así
fuera, indicaría que la secreción de la IL-6 no está mediada por
estímulos nociceptivos ni se afecta por el bloqueo simpático. La
IL-6 incrementa la secreción de ACTH en la hipófisis y, por tanto,
estimula la secreción de cortisol. La atenuación de la secreción
de catecolaminas y cortisol fue similar cuando se sometió a
pacientes con lesión medular a una cirugía por debajo de sus
lesiones
La anestesia neuroaxial reduce con mayor éxito la respuesta
al estrés durante la cirugía abdominal baja que durante la cirugía
abdominal alta o la cirugía torácica. Existen dudas de si el bloqueo
epidural T3-T4 puede suprimir las oleadas de cortisol y catecola-
minas durante la cirugía abdominal alta. El bloqueo epidural de
niveles tan altos como C6 no influye en la respuesta al cortisol
durante la cirugía abdominal alta o torácica, un efecto que fue
discutible cuando el bloqueo se extendió desde T3-T4 a L1-L2 y
se redujo significativamente la respuesta del cortisol durante las
gastrectomías. De igual modo, se desconoce aún si el bloqueo
epidural de la cirugía abdominal alta altera el metabolismo de
lípidos o proteínas, aunque parece que suprime parcialmente la
respuesta hiperglucémic Esos estudios apoyan la idea de que
la anestesia regional no puede suprimir la respuesta al estrés indu-
cida por la estimulación abdominal alta. Esta ausencia de supre-
sión se atribuye al bloqueo simpático aferente inadecuado, a la
ausencia de bloqueo sobre las vías vagales aferentes o de los afe-
rentes frénicos o a la liberación local de varias sustancias. Para
otros autores, la anestesia regional que no bloquea completamente
los estímulos aferentes no afectará al eje hipotálamo-hipofisario-
suprarrenal porque el bloqueo simpático inducido por vía epidu-
ral no bloquea completamente el trafico neural, sólo lo reduce. En
apoyo de esta hipótesis, Tsuji y cols determinaron que la com-
binación del bloqueo epidural y esplácnico (inyección de 45ml de
bupivacaína al 0,5% directamente en el plexo esplácnico) durante
la cirugía abdominal redujo tanto la respuesta de las catecolami-
nas como las concentraciones plasmáticas de cortisol con mayor
eficacia que el bloqueo epidural solo. De igual modo, la infusión
anestésica espinal local atenuó con mejores resultados las respues-
tas de cortisol y glucosa a la cirugía abdominal alta que la anestesia
epidural, quizás por el mejor bloqueo de los nervios aferentes.
Otra posible explicación de por qué la anestesia epidural no
puede atenuar la respuesta a la cirugía abdominal alta es el meca-
nismo de transmisión del estímulo a través de los nervios vagales
aferentes no bloqueados. El estímulo tampoco se transmite a través
de los nervios vagales aferentes, que no están bloqueados, pero la
respuesta al estrés tampoco se atenúa después del bloqueo vagal o
de la vagotomía quirúrgica. Segawa y cols. demostraron la partici-
pación del nervio frénico en el bloqueo epidural en el dermatoma
C3-C4 durante la cirugía abdominal alta bloqueando los incremen-
tos de ACTH y AVP más que el bloqueo C8-T
Los fármacos usados para la anestesia regional también
influyen en la capacidad de afectar a la respuesta al estrés. Los
opiáceos epidurales no previenen la oleada de catecolaminas y la
administración de 2-cloroprocaína y bupivacaína limitó los incre-
mentos de las catecolamina, pero no la lidocaína. Esta diferencia
puede deberse a los efectos estimulantes centrales de la lidocaína.
Anestesia general y neuroaxial combinadas
La anestesia general y la anestesia neuroaxial combinadas deberían
reducir la respuesta al estrés si la primera no es suficientemente
profunda como para atenuar la estimulación creada por el tubo
endotraqueal. Por ejemplo, el empleo de desflurano/anestesia epi-
dural (bloqueo sensorial T4-S1 con una infusión de bupivacaína al
0,25% en 10ml/h) y desflurano/remifentanilo (en bolo de 1 mg/kg
y después una infusión de 0,125 mg/kg/min) para la cirugía colo-
rrectal provocó una menor producción de glucosa y una menor
hiperglucemia comparado con desflurano sol
El efecto de la anestesia general y epidural combinada en
pacientes que recibieron un injerto de derivación arterial coronaria
ha sido estudiado exhaustivamente. Los pacientes que reciben
anestesia con fentanilo más bupivacaína por vía epidural torácica
(10mg [5mg/ml] cada 4 horas) durante la cirugía del injerto arte-
rial coronario tuvieron concentraciones más bajas de adrenalina y
noradrenalina tanto en el intraoperatorio (incluso durante la deri-
vación) como en el postoperatorio comparado con los controles
que recibieron solamente dosis grandes de fentanilo. Los resultados
respecto a la reducción de la respuesta al cortisol son contradicto-
rios, si bien no se afecta la respuesta a las citocinas. La anestesia
general y epidural combinadas para la cirugía cardíaca redujeron
el daño miocárdico, como se demostró por el descenso de la libe-
ración de la troponina T. Este efecto puede ser secundario a la
capacidad que tiene la anestesia de atenuar la estimulación simpá-
tica del miocardio, aunque en un metaanálisis no se pudo demos-
trar una menor incidencia de infartos o una menor mortalida .
Termorregulación
Otra forma de reducir la respuesta al estrés es mantener la normo-
termia en el perioperatorio (v. cap. 38). La hipotermia en el intra­
operatorio seguida por recalentamiento en el postoperatorio
estimula la respuesta. En los pacientes con hipotermia (tempera-
tura central de 35,3 °C) se alcanzaron concentraciones plasmáticas
más altas de noradrenalina y adrenalina en el postoperatorio que
en pacientes similares con temperaturas más altas Esas concen-
traciones elevadas de catecolaminas son, en parte, consecuencia del
recalentamiento del postoperatorio con escalofríos y vasodilata-
ción que terminan en hipotensión. Se ha propuesto la elevación de
las catecolaminas como una de las principales razones para la
mayor incidencia de isquemia miocárdica después de la cirugía
vascular en pacientes hipotérmicos. Por tanto, existen varias
razones para mantener la normotermia en el intraoperatorio.
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Sección VII
Cuidados críticos
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