Miller Anestesia

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Por otro lado, se han investigado algunos métodos no farmacoló-
gicos de control de la ansiedad y se ha demostrado que, por ejemplo,
la música reduce la ansiedad en el preoperatorio y, por tanto, puede
tener aplicaciones práctica
Respuesta al estrés en el intraoperatorio
La modulación de la respuesta al estrés en el intraoperatorio utili-
zando anestésicos depende de varios factores, como son el tipo de
anestesia y la cirugía. Como es casi imposible separar los efectos
de los propios anestésicos de la respuesta al estrés generada por la
herida quirúrgica, en los estudios se comparan los efectos de dos
omás regímenes de anestesia en la respuesta global al estrés durante
un procedimiento quirúrgico específico.
Anestésicos inhalatorios
Los anestésicos volátiles suprimen mínimamente la respuesta al
estrés. Existen datos contradictorios acerca de si estos fármacos
volátiles previenen la secreción de catecolaminas inducida por la
cirugía, si bien el enflurano es, entre todos ellos, el que bloquea
mejor las oleadas de catecolaminas en el intraoperatorio. La admi-
nistración de halotano e isoflurano no ha afectado, con o sin
cirugía, a las concentraciones séricas de cortisol aunque el sevoflu-
rano atenuó las respuestas de cortisol y ACTH a la extracción
laparoscópica de un quiste de ovari Durante la anestesia pro-
longada (>10 horas) para cirugía de cabeza y cuello no se aprecia-
ron diferencias en las concentraciones de cortisol plasmático,
ACTH, insulina o glucagón entre la anestesia con isoflurano/óxido
nitroso o sevoflurano/óxido nitroso, si bien las concentraciones de
adrenalina y noradrenalina se atenuaron durante la cirugía con
sevoflurano y aumentaron sólo al terminar la intervención quirúr-
gic . Los anestésicos volátiles suelen ser ineficaces para contra-
rrestar las respuestas metabólicas (p. ej., la lipólisis) inducidas por
la estimulación quirúrgica.
Anestésicos por vía intravenosa
Algunos anestésicos por vía intravenosa modifican algunos com-
ponentes endocrinos y metabólicos de la respuesta al estrés. El
tiopental sódico (5,0-5,1mg/kg) no previene el incremento de las
catecolaminas después de la intubación, si bien en muchos estudios
se demuestran concentraciones menores de adrenalina y noradre-
nalina cuando se utiliza propofol (2,0-2,2mg/kg) en lugar de pen-
total para la intubació . Este resultado se atribuye a la capacidad
intrínseca de propofol de inhibir la secreción de catecolaminas,
posiblemente al disminuir la liberación de catecolaminas de las
células cromoafines. El propofol (1,5-2,5mg/kg) también dismi-
nuye las concentraciones de cortisol durante la intubación. El eto-
midato no afecta a las respuestas metabólicas, excepto al descenso
de la hiperglucemia debido a que suprime la respuesta adrenocor-
tical al bloquear la síntesis de cortisol y aldosterona.
Comparados con las benzodiazepinas, los agonistas a2-adre-
nérgicos clonidina y dexmedetomidina bloquean satisfactoria-
mente las respuestas hemodinámicas y las catecolaminas ante el
estrés provocado por la intubación y el intraoperatorio. Los ago-
nistas-a2 bloquean la respuesta al estrés al reducir la liberación de
noradrenalina de las terminaciones nerviosas centrales y periféri-
ca Cuando se administraron 4,5 mg/kg de clonidina oral en el
preoperatorio, las concentraciones plasmáticas de catecolaminas se
redujeron en el intraoperatorio. Con dosis similares se redujeron
no sólo las concentraciones plasmáticas, sino también las del
líquido cefalorraquídeo (LCR), de TNF-a y noradrenalin Estas
dosis también atenuaron las respuestas hiperglucémicas en el
intraoperatorio y postoperatorio a la cirugía menor. Se desconoce
si la administración de clonidina también atenúa la respuesta al
cortiso , pero los agonistas-a2 como la dexmedetomidina no
suprimen la esteroidogénesi .
Opioides
Los opiáceos son capaces de anular la respuesta al estrés. La admi-
nistración de fentanilo (50 mg/kg) más halotano y óxido nitroso
abolió las elevaciones de cortisol, GH y glucosa que se ven normal-
mente durante la histerectomía. La administración de morfina
(1mg/kg) redujo las elevaciones de GH y cortisol durante la cirugía
abdominal, aunque en otros estudios se ha demostrado que esa
misma dosis no pudo suprimir el incremento de la secreción de
GH durante una cirugía similar. Los opiáceos también disminuyen
la producción de citocinas. Las concentraciones de IL-6 fueron
menores durante la anestesia con propofol/alfentanilo comparada
con la anestesia con isoflurano, parece ser que como consecuencia
de la unión de los opioides a los receptores de los monocitos y del
descenso de las concentraciones intracelulares de AMPc. El AMPc
es necesario para la secreción de IL-6 desde los monocito .
La limitación de los efectos reductores del estrés de los opioi-
des es más evidente durante la cirugía cardíaca. Si bien las dosis
altas de fentanilo (50-200m g/kg) y morfina (2-4mg/kg) impiden el
aumento de catecolaminas y cortisol a la entrada de la derivación
cardiopulmonar, las concentraciones de ambos aumentan durante
la derivación cardiopulmonar. De igual modo, el sufentanilo en
dosis altas (12mg/kg en inducción, 3 mg/kg antes de la incisión en
la piel y 5 mg/kg antes de la derivación) limitó el incremento antes
de la derivación de las catecolaminas, cortisol y AVP pero no pudo
atenuar su elevación durante la derivación y en el postoperatorio.
La inversión de los efectos reductores del estrés relacionados con
los opioides por la propia derivación se atribuye al flujo sanguíneo
no pulsátil, a las superficies artificiales del circuito de derivación, a
la liberación de renina y angiotensina, a la hipotermia y a la dilu-
ción de los opioides en el plasm .
Tampoco se conoce el mecanismo por el cual los opiáceos
frenan la respuesta al estrés. Una teoría es que la acción está
mediada por receptores opiáceos hipotalámicos e hipofisarios. Esta
teoría ha sido cuestionada, debido a los efectos similares que
ofrecen fentanilo y sufentanilo en la respuesta al estrés a pesar de
una mayor afinidad de sufentanilo para los receptores opiáceos
cerebrales. La administración intravenosa (50mg y después 20 mg
cada 30 minutos) o intratecal en dosis altas (150mg) de sufentanilo
atenuó la respuesta de adrenalina y noradrenalina en el intraope-
ratorio de pacientes sometidos a anestesia general por cirugía
abdominal mayor. No obstante, la respuesta de ACTH y cortisol en
el intraoperatorio sólo se atenuó en el grupo intratecal. Por tanto,
es posible que los efectos exclusivos del sufentanilo sólo sean evi-
dentes tras su administración intrateca
Aunque es indudable que la anestesia general previene una
respuesta incluso mayor al estrés al hacer que los pacientes se
vuelvan insensibles ante las molestias y el dolor de la cirugía, no es
capaz de eliminar por completo muchas manifestaciones de la res-
puesta al estrés, esto se atribuye a que la anestesia no puede reducir
o anular las aferencias nerviosas procedentes de la herida. Además,
la anestesia general no altera los efectos de las citocinas como la
IL-6 y el TNF que también se producen en la zona de la herida.
Anestesia neuroaxial
La anestesia neuroaxial es más eficaz que la anestesia general ate-
nuando la respuesta al estrés (v. cap. 41). Este tipo de anestesia
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