Miller Anestesia

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2724 Cuidados críticos VII
(diuresis <200ml/12h) o azoemia marcada (nitrógeno ureico san-
guíneo [BUN] >30mmol/l), recientemente se efectuó un sondeo
multinacional, multicéntrico, prospectivo y epidemiológico sobre
el proceso. Los datos se obtuvieron en 54 hospitales de 23 países.
De los 29.269 pacientes en estado crítico incluidos durante el
período de estudio en el curso de su estancia en la UCI, 1.738
(5,7%) experimentaron FRA, incluidos 1.260 (4,3%) tratados con
TRS. La mortalidad hospitalaria global fue del 60,3%. El factor de
contribución más habitual del proceso fue el shock séptico (47,5%).
Alrededor del 30% de pacientes experimentaba disfunción renal
previa al ingreso. En el momento del alta hospitalaria, el 86,2% de
supervivientes era independiente de la diálisis. Los factores de
riesgo independientes para la mortalidad hospitalaria incluyeron
el uso de vasopresores, ventilación mecánica, shock séptico, shock
cardiogénico y síndrome hepatorrenal.
La valoración de las tasas brutas de mortalidad demuestra que
la tasa de mortalidad hospitalaria global de los pacientes con FRA
continúa siendo alta, y no ha cambiado en los 30 últimos años. La
explicación de este hallazgo es que, en esa época, los pacientes con el
proceso eran tratados principalmente fuera de la UCI y no requerían
ventilaciónmecánica o fármacos vasopresores o no los recibían, y eran
20-30 añosmás jóvenes. En general, los desenlaces se valoraban retros-
pectivamente y los pacientes sólo eran atendidos en centros académi-
cos. Los datos más recientes documentan que en los pacientes se
detectan puntuaciones mucho más altas de gravedad de la enferme-
dad, aunque la mortalidad asociada al proceso no ha aumentado y en
realidad incluso habría disminuido ligeramente. Además, ha dismi-
nuido claramente la duración del tratamiento por lo que respecta a la
necesidad de diálisis, duración de la estancia en la UCI y duración de
la estancia hospitalaria. También se han modificado notablemente las
técnicas de soporte renal artificia . A pesar de estos avances, la tasa
bruta de mortalidad asociada a este proceso sigue siendo del 50-60%,
lo que sugiere que el tratamiento actual sigue siendo insuficiente.
En los sistemas modernos de asistencia sanitaria, los pacientes
con FRA pueden obtener TRS agudo. Se ha calculado que la inciden-
cia del proceso que requiere tratamiento de soporte extracorpóreo
es del orden de 11/100.000habitantes/año. La tasa de mortalidad
anual es de 7,3/100.000 pacientes, identificándose la mayor en
hombres >65 años. En un 78% (68/87) de supervivientes, al año se
restablece la función renal; aunque fallecerá un elevado número de
pacientes con FRA grave, la mayoría de supervivientes llegan a ser
independientes del TRS al cabo de un añ . En los 10 últimos años,
el número creciente de tratamientos de diálisis aguda en la UCI ha
dado lugar al desarrollo de una nueva rama especializada de la nefro-
logía: la nefrología aplicada a la medicina intensiva. El FRA requiere
una estrategia multidisciplinaria donde los intensivistas y nefrólogos
compartan sus conocimientos respectivos. Es preciso relacionar el
balance hídrico, dosis de vasopresores, soporte de ventilación mecá-
nica e intercambio de gases en sangre arterial, incluido el cociente
Pao2/Fio 2, con la prescripción de TRS, dosis de diálisis, necesidades
de ultrafiltración (UF) y estrategia de anticoagulación. También son
partes necesarias de la formación del intensivista los aspectos teóri-
cos y técnicos de la nefrología aplicada a la medicina intensiva.
Historia del tratamiento renal
sustitutivo
Desde la descripción inicial de la hemofiltración arteriovenosa con-
tinua (HAVC) en 1977 por Peter Kramer y cols el TRS ha evolu-
cionado progresivamente en la UCI desde un tratamiento de último
recurso para el FRA hasta una forma estandarizada, de uso difun-
dido y por completo independiente del soporte renal artificial en
pacientes en estado crítico. En los primeros equipos de HAVC el flujo
sanguíneo dependía del gradiente de presión arteriovenosa espontá-
nea. Por esta razón, el UF dependía por completo del gradiente
generado de presión transmembrana (PTM). Si un paciente presen-
taba una presión arterial media baja o la resistencia intrínseca del
circuito era alta, apenas se formaba UF. Sin embargo, con frecuencia,
la HAVC producía una eliminación continua, muy lenta, de líquido
y mantenía una concentración equilibrada de solutos de modo que
los picos de productos de desecho eran inexistentes. La mayor utili-
zación de HAVC propició la creación de equipos independientes que
contaban con todo el personal y funcionaban en las UCI sin que
fuera necesario el personal habitual de las unidades de diálisis.
La HAVC fue de utilidad porque no generó los mismos pro-
blemas asociados a la hemodiálisis, incluida hipotensión, cam­
bios rápidos de líquido, aumento del edema cerebral o reducciones
rápidas de la osmolalidad plasmática. No obstante, sus limitaciones
incluían la necesidad de un acceso tanto arterial como venoso. En
la HAVC el aclaramiento de solutos está limitado por las bajas tasas
de UF y la naturaleza convectiva pura de este tratamiento. Por tanto,
en pacientes con presiones arteriales medias más bajas se obten-
drían aclaramientos más bajos junto con una coagulación precoz
del circuito. Como máximo, la HAVC puede conseguir alrededor de
20ml/min de aclaramiento, lo que es insuficiente para satisfacer las
necesidades de pacientes con un marcado estado catabólico.
Para resolver estas limitaciones técnicas asociadas con la
HAVC se diseñaron nuevos filtros con mayor área transversal y
diámetro interno de la fibra hueca, lo que reducía la longitud de la
unidad de modo que la resistencia al flujo sanguíneo era menor.
Estas mejoras optimizaron el UF que podía obtenerse con esta
técnica. También se utilizaron membranas de alta biocompatibili-
dad, montadas en dispositivos formados por placas paralelas
porque tenían una resistencia intrínseca más baja (lo que garanti-
zaba flujos sanguíneos extracorpóreos más altos con un gradiente
dado de presión arteriovenosa) y estaban provistas de un segundo
puerto en el compartimiento del filtrado para obtener una diálisis
a contracorriente en lugar de una filtración convectiva.
Sin embargo, la innovación más importante fue la adición
de una bomba peristáltica al circuito extracorpóreo. La adición de
esta bomba al circuito de HVVC creó la máquina de diálisis en la
UCI sin que tuviera trascendencia la experiencia del personal. Hoy
día, el flujo sanguíneo se programa y distribuye con una precisión
razonable. Los nuevos tratamientos venovenosos continuos requie-
ren la medición de la presión negativa y alarmas en la línea arterial
antes de la bomba, al igual que mediciones de la presión positiva y
alarmas en la línea de retorno venoso. Se requiere un filtro para
retener las burbujas (esto no era necesario en la HAVC, donde
estaba presente una presión positiva en todo el circuito). El mayor
flujo sanguíneo inducido por la adición de bombas peristálticas dio
lugar a una mayor filtración y mayores aclaramientos. También fue
necesario añadir bombas de rodillo a la sección de reposición de
líquido del circuito, y fue necesario usar balanzas externas para
proporcionar cálculos precisos del balance hídrico durante el tra-
tamiento. Pronto se hizo evidente que un circuito extracorpóreo
ideal debía tener incorporadas las determinaciones continuas de la
presión de la luz interna y externa del catéter y de la pared interna
y externa del filtro y de los puertos del ultrafiltrado y dializado. Hoy
día, esta información se integra con alarmas adecuadas, lo que
permite que el personal de la UCI mantenga la eficiencia del filtro
y la permeabilidad del circuito para detectar los orígenes potencia-
les de coagulación y garantizar la seguridad del pacient .
Otra innovación que ha contribuido a establecer la HVVC
como un TRS en la UCI es la creación de dializados estandarizados
para la UCI y catéteres de doble luz que pueden insertarse en una
vena individual, lo que reduce la elevada tasa de complicaciones
asociada a la inserción de cánulas arteriales de gran calibre.