Miller Anestesia

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HFVE a una tasa media de UF de 4 l/h. Los autores encontraron una
mejoría de la hemodinamia, incluido el índice cardíaco, presión
arterial y volumen sistólico en pacientes que habían presentado
parámetros anómalos. También documentaron un aumento de las
resistencias vasculares sistémicas de los pacientes que permitió una
disminución de la dosis de dopamina administrada. Honore y cols
valoraron los efectos de la hemofiltración de volumen elevado a
corto plazo (HVECP) en 20 pacientes. En esta investigación, la
técnica se prolongó durante 4 horas y las sesiones de 9 l/h se siguie-
ron de HVVC convencional en pacientes con shock séptico grave.
De los 20 pacientes, 11 respondieron al tratamiento, ya que se iden-
tificaron aumentos del índice cardíaco, saturación venosa mixta y
pH arterial y disminuciones de la dosis de adrenalina. En el estudio
también se documentó que, en los que respondieron al tratamiento,
la tasa de supervivencia a 28 días fue significativamente mayor
(9 de11) que en los queno respondieron. Puestoque todos lospacien­
tes recibieron HVECP, no está claro cuál fue el mecanismo de la
respuesta y por qué razón algunos respondieron y otros no.
Cole y cols determinaron la hemodinamia, concentracio-
nes séricas de citocinas y del complemento en 11 pacientes con
shock séptico y SDMO. Los pacientes fueron asignados aleatoria-
mente a HFVE (8h; 6 l/h) o a HVVC de referencia. La disminución
de la necesidad de vasopresores fue significativamente mayor en
los que recibieron HFVE. Los autores mencionaron que en los
pacientes de este grupo se detectaron concentraciones mínimas de
mediadores solubles determinados en el ultrafiltrado, lo que sugiere
que el filtro podría haber adsorbido algunos de ellos.
Estos estudios adolecen de limitaciones porque incluyeron
un número reducido de paciente . Los resultados demuestran
que, en estos pacientes en estado crítico, inestables, pueden usarse
técnicas de HFVE y que algunos obtienen beneficios. Antes de su
utilización sistemática en pacientes sépticos, son necesarios ensayos
aleatorizados a mayor escal .
La filtración-adsorción plasmática conjugada (FAPC)
separa el plasma de la sangre utilizando un filtro plasmático, y acto
seguido el plasma atraviesa un cartucho compuesto de una resina
sintética y es devuelto a la sangre. Se utiliza un segundo filtro san-
guíneo para eliminar el exceso de líquido y las toxinas de bajo peso
molecular. Esta resina se seleccionó en función de su capacidad de
adsorción de importantes mediadores inflamatorios, niveles redu-
cidos de toxinas extraíbles y un perfil aceptable de rendimiento del
flujo de presión. En un ensayo clínico aleatorizado, la técnica
eliminó casi el 100% de las concentraciones circulantes de TNF- a
e interleucina beta (IL-b ), lo que permitió una disminución signi-
ficativa de la dosis de fármacos vasopresores en el grupo de la
intervención en comparación con los pacientes que recibieron
HVVC. Por consiguiente, se requieremás investigación para valorar
técnicas similares en pacientes con shock séptico.
Ultrafiltración durante las técnicas
de derivación cardiopulmonar
Durante años, en pacientes cardíacos pediátricos se ha utilizado la
ultrafiltración en un esfuerzo por atenuar los efectos de la hemo-
dilución que acontecen tras derivación cardiopulmonar (DCP) (v.
. Los beneficios descritos de la UF incluyen disminución
del agua corporal total, aumento de la presión arterial sistémica,
disminución de la duración del soporte inotrópico postoperatorio,
mejora de la precarga, trabajo sistólico reclutable, mejora de la
oxigenación, mejor distensibilidad pulmonar, disminución de la du­
ración del soporte ventilatorio, mayor valor de hematocrito post­
operatorio, menor pérdida hemática postoperatoria y necesidad
de transfusión sanguínea, mayores concentraciones plasmáticas de proteínas y fibrinógeno, menor producción de tromboxano B
2, menor activación del complemento, disminución de los derrames pleurales y duración más breve de la hospitalización. Otros
estudios han documentado la eliminación de sustancias vasoacti-
vas y de las citocinas inflamatorias en el UF eferente.
Se han publicado nueve estudios que, con diversas modali-
dades, han valorado la UF en pacientes cardíacos pediátricos perio-
peratorio . En cuatro estudios se valoraron las concentraciones
de marcadores inflamatorios con la UF; en tres se describió una
reducción postoperatoria de su concentración incluida la IL-8 y la
IL-6 en pacientes que recibieron UF, mientras que en el otro estudio
no se encontraron diferencias de las concentraciones. En otros tres
estudios se evaluó la hemorragia postoperatoria, y en dos se docu-
mentó una disminución con UF, mientras que en el otro estudio
no se identificaron diferencias. En tres estudios se describió una
mejora de la hemodinamia tras UF, incluida una mejoría del índice
cardíaco y de la presión arterial. En cinco estudios se encontró una
mejoría del hematocrito y una disminución del peso corporal de
los pacientes tras hemofiltración. En los estudios individuales
también se encontró una mayor variabilidad en la concentración
de heparina, pero ningún cambio en la de aprotinina. Estos estu-
dios incluyeron un número reducido de pacientes y, por tanto, no
se pueden valorar los efectos sobre la mortalidad o la morbilidad.
En pacientes cardíacos pediátricos se han utilizado dos estra-
tegias básicas para la UF. En primer lugar, la ultrafiltración conven-
cional (UFC) efectúa la UF durante la fase de recalentamiento de la
DCP. Puesto que el paciente todavía permanece en DCP, el volumen
de líquido eliminado con la UFC está limitado por el volumen del
circuito de DCP y las necesidades de reservorio venoso para un flujo
arterial suficiente. La ultrafiltración modificada (UFM) se efectúa
tras la interrupción de la DCP y, por tanto, es independiente del
volumen del circuito. Para efectuarla, se desconecta al paciente de la
derivación, y, acto seguido, se mantiene la presión del hemofiltro por
la diferencia de presión entre el flujo arterial y el flujo de salida
auricular derecho. Debido a esta diferencia técnica, con la UFM
puede eliminarse más líquido que con la UFC, suponiendo que no
se añada un volumen adicional (o éste sea mínimo) al circuito
durante la técnica. Esta diferencia puede traducirse en una mayor
eficacia para atenuar los efectos lesivos de la hemodilución y la
reacción inflamatoria sistémica. Aunque diversos estudios han inves-
tigado las posibles ventajas de la UFM, todavía no se ha investigado
el aspecto de si confiere un beneficio intrínseco sobre la UFC, aparte
del volumen potencialmente mayor de líquido eliminad .
Una tercera estrategia es la combinación de UFC y UFM, en
la que la UFC se inicia a los 3-5 minutos de la interrupción de la
derivación. Tras la desconexión completa, la UF se cambia por el
método modificado. Durante el período UFM se trasfunde sangre
del reservorio venoso para compensar la pérdida de agua, lo que
mantiene la presión arterial en valores>60 mmH Se ha valo-
rado esta estrategia agresiva y se ha encontrado que disminuye los
mediadores inflamatorios (IL-6, endotelina-1, tromboxano B2),
atenúa el edema pulmonar y la lesión pulmonar inflamatoria y
mejora la función pulmonar.
Journois y cols. efectuaron un estudio aleatorizado, contro-
lado sobre UF de volumen elevado con un balance de cero en
20 niños (tasa de UF equivalente a 7-9 l/h en un adulto de 70 kg)
sometidos a cirugía cardíac En el estudio se documentó una
disminución significativa de la pérdida hemática postoperatoria y
del tiempo hasta la extubación y una mejora del gradiente de
oxígeno alveolar-arterial.
Insuficiencia cardíaca congestiva
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se desarro-
lla una sobrecarga hídrica que suele tratarse con diuréticos y, si es
2730 Cuidados críticos VII