Miller Anestesia

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gravedad de la enfermedad. Un Kt/V medio>1,0 se asoció con un
aumento de la supervivencia. Este estudio fue retrospectivo, de
modo que se asoció a un sesgo de selección post hoc. La validez de
estas observaciones sigue siendo motivo de controversia.
Comparada con la diálisis a días alternos, la HDI diaria
también pareció asociarse a una mejora de los resultados en otro
ensayo recient . La hemodiálisis diaria se tradujo en un aumento
significativo de la supervivencia (72% comparado con el 54%,
P =0,01), un mejor control de la uremia, un menor número de
episodios de hipotensión y una resolución más rápida del fracaso
renal agudo. No obstante, este estudio tenía diversas limitaciones:
se excluyó del estudio a los pacientes con inestabilidad hemodiná-
mica, a los más enfermos y se sometieron a TRSC. Además, parece
ser que los que recibieron HDI convencional no se dializaron lo
suficiente. Por último, la diálisis a días alternos se asoció con dife-
rencias significativas en la eliminación de líquido e hipotensión
asociada a la diálisis, lo que sugiere que otros aspectos de la «dosis»
más allá del control de solutos que podrían haber explicado los
hallazgos (control de volumen inadecuado y episódico). Estas
observaciones sugieren que deben emprenderse estudios adiciona-
les para valorar el efecto de la dosis de HDI sobre los resultados.
En un ensayo aleatorizado, controlado sobre diferentes dosis
de TRSC, efectuado en 425 pacientes en estado crítico con fracaso
renal agudo, se puso de relieve que, en los que recibieron HVVC a
una tasa de 35ml/h/kg o de 45ml/h/kg, aumentó la supervivencia
en comparación con los que recibieron HVVC a una dosis de
20ml/h/k Sin embargo, numerosos problemas técnicos y/o clí-
nicos dificultan la aplicación del protocolo exacto utilizado en esta
investigación. En un sondeo efectuado entre diversas UCI de todo
el mundo se encontró que muy pocas unidades proporcionaban
esta pauta de TRSC intensivo. Uchino y cols. encontraron que la
dosis mediana no ajustada de TRSC era de 2.000ml/h y la dosis
corregida era de 20,4ml/h/kg. Sólo un 11,7% de pacientes son
tratados con una dosis correcta de más de 35ml/kg/
En un estudio efectuado por Ronco y cols., la técnica de
TRSC fue HVVC con posdilución, mientras que la práctica clínica
actual incluye otras técnicas, como la hemodiálisis venovenosa
continua (HDVVC) y la hemodiafiltración venovenosa continua
(HDFVVC). Asimismo, el estudio de Ronco y cols. se efectuó
durante 6 años en un centro individual, no se describió el control
urémico, no fue ciego y la incidencia de sepsis fue reducida en
comparación con otras incidencias descritas en los estudios publi-
cado Por tanto, se requieren estudios de confirmación.
En otro ensayo prospectivo, aleatorizado, efectuado por
Bouman y cols. se asignó a los pacientes a uno de tres grupos
diferentes: hemofiltración precoz de volumen elevado (72-96 l/24h),
hemofiltración precoz de volumen bajo (24-36 l/24h) y hemofiltra-
ción tardía de volumen bajo (24-36 l/24h). Estos investigadores no
encontraron diferencias por lo que respecta al restablecimiento de
la función renal o la mortalidad a los 28 días. Por desgracia, las
dosis prescritas no se estandarizaron por peso, por lo que la varia-
bilidad potencial de la dosis de TRS fue considerable. Además, el
número de pacientes estudiados fue reducido, con lo que el estudio
no contó con la potencia suficiente. Por último, en comparación
con otras poblaciones con fracaso renal agudo, en los pacientes
estudiados la incidencia de sepsis fue reducida.
Recientemente, Saudan y cols reclutaron a 371 pacientes con
fracaso renal agudo (102 a HVVC y 104 a HDFVVC) y prescribieron
25ml/h/kg de UF en el primer grupo y 24ml/h/kg en el segundo. En
este último grupo se prescribió una dosis media adyuvante de diálisis
de 18ml/h/kg. En estos pacientes se identificó una disminución sig-
nificativa de la concentración de creatinina y de urea al cabo de 48h
del inicio del TRS continuo, comparado con el grupo que recibió
HVVC sola (50% comparado con el 40%, P<0,009 y 46% frente al
38%, P <0,014, respectivamente). Las tasas de supervivencia a los
28 días y a los 90 días fueronmás altas en los pacientes que recibieron
HDFVVC que en los tratados con HVVC. Este estudio ha suscitado
críticas, como la de una potencia estadística insuficiente. Asimismo,
los investigadores compararon una modalidad con diálisis con otra
sin ella. No obstante, los resultados combinados de los cuatro últimos
estudio parecen indicar un efecto significativo sobre la supervi-
vencia en pacientes que reciben más diálisi A pesar de que estos
datos todavía no son definitivos, las mejores evidencias hasta la fecha
respaldan el uso de un mínimo de 35ml/h/kg para la HVVC y la
HDFVVC, o 1,2Kt/V para la HDI diaria.
Las interrupciones del tratamiento debidas a la necesidad de
cirugía o de otros procedimientos diagnósticos en el paciente
afectan a los resultados del TRSC. En un ensayo prospectivo, obser-
vaciona , se demostró que el tiempo sin tratamiento (es decir,
número de horas sin tratamiento activo) afectó adversamente al
control de la azoemia. Se observó una correlación significativa
entre el tiempo sin tratamiento y las concentraciones de creatinina
(P<0,0001). De acuerdo con estos autores, el tiempo sin trata-
miento debe ser< 8 horas al día para mantener las concentraciones
de creatinina y urea (2 l/h de UF). Por ejemplo, si se prescribe una
tasa de UF de 35ml/h/kg, si el tiempo sin tratamiento fuera de
8 h/día, en realidad sólo se suministrarían 23ml/h/kg.
Evanson y cols describieron otros factores que disminuyen
la administración de HDI, incluido un peso elevado del paciente, el
sexo masculino y un bajo flujo sanguíneo, administración limitada
de la HDI y que alrededor del 70% de la diálisis se proporcione con
un Kt/V<1,2. En un estudio retrospectivo, efectuado por Venkatar-
man y cols también se demostró que los pacientes sólo reciben el
67% del tratamiento TRSC prescrito debido a todos estos factores.
Merece la pena mencionar que, en el ensayo sobre dosis de HVV
sólo se incluyeron en el análisis a los pacientes que alcanzaron más
del 85% de la dosis prescrita. Para obtener este objetivo, se compen-
saron las interrupciones en los tratamientos de TRSC debidas a los
procedimientos efectuados en la UCI aumentando las tasas de flujo
de salida en las horas posteriores. En un ensayo observacional
reciente, en el que se monitorizó el cociente TRSC prescrito/sumi-
nistrado, se encontró una reducción media del 10,7% (P<0,05) del
tratamiento administrado comparado con la dosis prescrit . En
ocasiones, esta disminución de la provisión del tratamiento se debió
a un error de estimación originado por el uso de un programa
informático de cálculo de la dosis, pero, conmás frecuencia, se debió
a un tiempo breve de tratamiento operativo. Por tanto, si es posible,
deben reducirse a un mínimo las interrupciones del TRSC.
TRSC continuo en comparación
con intermitente
Cuando el parámetro decisivo de la eficacia de la diálisis es el control
metabólico, puede alcanzarse una concentración media aceptable del
BUN de 60mg/dl tan sólo días después de 2l/h de HVVC en un
paciente de 100kg de peso. La simulación basada en un ordenador
documenta que este objetivo es difícil de alcanzar incluso con pautas
de HDI intensiv . En las guías Surviving Sepsis Campaign para el
tratamiento de la sepsis grave y el shock séptic se sugiere que, en
función de las evidencias científicas presentadas, el TRS continuo es
equivalente a la HDI para el tratamiento del fracaso renal agudo. En
un ensayo comparativo a gran escala en el que se asignó aleatoria-
mente a 166 pacientes en estado crítico con fracaso renal agudo a
TRSC o HD los autores encontraron que, a pesar de la asignación
aleatoria, en la población TRSC se identificaron mayores puntuacio-
nes de gravedad de la enfermedad. Esto, en parte, explicaría la razón
de que, a pesar de un mejor control de la azoemia y una mayor pro-
babilidad de alcanzar el equilibrio hídrico deseado, en pacientes tra-
tados conTRSCaumentara lamortalidad. Recientemente,Vinsonneau
y cols efectuaronun estudiomulticéntrico, prospectivo, aleatorizado,
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