Miller Anestesia

2731 / 2894

necesario, con soporte inotrópico. La UF extracorpórea es una
posible solución para contribuir a restablecer hasta valores casi nor-
males el balance hídrico. Hoy día, en todos los centros diversas
nuevas tecnologías han facilitado la disponibilidad de UF. El estudio
a mayor escala sobre el uso de ultrafiltración en pacientes con ICC
fue el ensayo prospectivo, aleatorizado, multicéntrico UNLOAD (UF
frente a la administración de diuréticos intravenosos para la ICC
descompensada aguda). Se reclutaron 200 pacientes que se asignaron
aleatoriamente a recibir UF o diurético . Los criterios de inclusión
requerían la presencia de al menos dos signos de sobrecarga hídrica
definidos por una exploración física de referencia o exámenes diag-
nósticos simples: distensión de las venas del cuello, edema o ascitis,
congestión pulmonar en una radiografía de tórax o a la auscultación
torácica, antecedentes de disnea nocturna paroxística o hepatome-
galia. Los asignados aleatoriamente al grupo UF no recibieron diu-
réticos en las 48 primeras horas de la aleatorización. Los asignados
al tratamiento de referencia recibieron diuréticos del asa a un nivel
de dosis que fue, como mínimo, del doble que su dosis diaria de
diuréticos. No se predefinieron la duración y tasa de UF, que se llevó
a cabo en función del criterio clínico del investigador. El ensayo
UNLOAD es la primera comparación aleatorizada sobre tratamiento
diurético intravenoso solo frente a un tratamiento alternativo, UF, en
pacientes hipervolémicos. Los hallazgos principales de este ensayo
fueron: 1) en pacientes hipervolémicos con ICC, la ultrafiltración dio
lugar a una mayor pérdida de peso y líquidos que los diuréticos
intravenosos en las dosis utilizadas en este ensayo; 2) la eliminación
de volumen con ultrafiltración y el índice de hospitalización se aso-
ciaron con disminuciones significativas de la tasa y duración de las
hospitalizaciones posteriores y un menor número de visitas no pro-
gramadas por ICC, y 3) se obtuvieron beneficios del uso a corto plazo
de UF durante 90 días sin afectos adversos sustanciales.
La eliminación del sodio y el agua no puede disociarse cuando
se usan diuréticos o en ciertas técnicas renales sustitutivas. Los diu-
réticos dan lugar a natriuresis, mientras que la diálisis puede provo-
car hipotonía o hipertonía, en función de su efecto sobre la difusión
y eliminación de moléculas, incluida la urea y otros electrólitos. Por
tanto, la eliminación de agua siempre se asocia con la eliminación
de otros solutos, y la cantidad de solutos perdidos depende de la
técnica utilizada. La ultrafiltración continua lenta (UFCL) produce
un UF que varía mínimamente del agua plasmática debido a los
efectos Donnan. El UF de la UFCL es isoosmótico e isonatrémico
porque la eliminación de sodio se relaciona con la concentración
plasmática de sodio. En comparación, la composición del ultrafil-
trado producido a partir de la hemofiltración venovenosa continua
(HVVC) y de la hemofiltración en general es similar al agua plasmá-
tica, pero la concentración de sodio en el UF puede estar afectada
significativamente por la concentración de sodio en la solución de
reposición. La eliminación de sodio puede disociarse de la de agua
eliminada en la HVVC, obteniendo por tanto un cambio real de la
reserva de sodio del organismo. Este efecto sobre el sodio no puede
obtenerse con ninguna otra técnica. La ventaja es que no sólo se
normalizan las concentraciones plasmáticas, sino que, con esta
técnica, también cambia el contenido de electrólitos en el volumen
extracelular y posiblemente intracelula
Notas técnicas
Nomenclatura
• Hemodiálisis intermitente (HDI). Es la técnica más utilizada
para la insuficiencia renal crónica. Es un tratamiento difu-
sivo en el que la sangre y el dializado circulan a contraco-
rriente y suele emplearse una membrana de celulosa, de baja
permeabilidad. El dializado no debe contener pirógenos,
aunque no necesariamente ha de ser estéril porque no se
produce contacto dializado-sangre. La tasa de UF es igual a
la pérdida de peso planificada. En general, este tratamiento
se efectúa 4 horas tres veces por semana o con carácter
diario. Qb: 150-300ml/min; Qd: 300-500ml/min.
• Diálisis peritoneal (DP). Un tratamiento difusivo en el cual
la sangre circulante a lo largo de los capilares de la mem-
brana peritoneal se expone al dializado. El acceso se obtiene
por la inserción de un catéter peritoneal, que permite la
instilación abdominal del dializado. El movimiento de
solutos y agua se obtiene por medio de la concentración y
gradientes de tonicidad variables generados por el dializado.
Este tratamiento puede efectuarse de forma continua o
intermitente.
• Ultrafiltración continua lenta (UFCL). Una técnica en la que
la sangre se dirige a través de un filtro muy permeable por
un circuito extracorpóreo en modo venovenoso. El ultrafil-
trado producido durante el tránsito por la membrana no es
reemplazado, de modo que corresponde a la pérdida de peso.
Tan sólo se utiliza para el control hídrico en pacientes con
una sobrecarga hídrica (es decir, pacientes con ICC que no
responden al tratamiento con diuréticos). Qb: 100-250ml/
min; Quf: 5-15ml/min .
• Hemofiltración venovenosa continua (HVVC). Una técnica
en la que la sangre atraviesa un filtro muy permeable a
través de un circuito extracorpóreo en modo venovenoso.
El ultafiltrado producido durante el tránsito por la mem-
brana es reemplazado en parte o por completo para obtener
la purificación de la sangre y el control del volumen. Si el
líquido de reposición se administra después del filtro, la
técnica se define como hemofiltración posdilución. El
líquido de reposición puede distribuirse tanto pre como
posfiltro. El aclaramiento para todos los solutos es con­
vectivo y es igual a la tasa de UF. Qb: 100-250ml/min;
Quf: 15-60ml/min ( .
Tratamiento renal sustitutivo 2731 86
Sección VII
Cuidados críticos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 86-2Representación esquemática de los ajustes más habituales del
tratamiento renal sustitutivo continuo. Los triángulos negros representan la
dirección del flujo sanguíneo.Di, dializado dentro; Do, dializado fuera;
HDFVVC, hemodiafiltración venovenosa continua; HDVVC, hemodiálisis
venovenosa continua; HVVC, hemofiltración venovenosa continua; Qb, flujo
sanguíneo; Qd, flujo de la solución de dializado; Qf, flujo de la solución de
reposición; Quf, flujo de ultrafiltración; Rpost, solución de reposición posfiltro;
Rpre, solución de reposición prefiltro; Uf, ultrafiltración; UFCL, ultrafiltración
continua lenta; VV, venovenoso.