Miller Anestesia

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a gran escala en 21 UCI durante un período de 3,5 años. La principal
variable analizada fue la mortalidad a los 60 días tras la aleatorización
de 360 pacientes con fracaso renal agudo a HDFVVC o HDI en
centros expertos en ambas técnicas. Los criterios de elegibilidad cam-
biaron después de 8 meses debido a la reducida tasa de reclutamiento.
Entre ambos grupos no se encontró una diferencia en las tasas de
mortalidad a 28, 60 (HDFVVC 33% y HDI 32%) o 90 días. En este
momento, el estudio, cuya ejecución y metodología fueron apropia-
dos, es el mejor ejemplo de un ensayo aleatorizado, controlado, que
compara eficazmente ambas técnicas. Sin embargo, se inició más de
7 años atrás, período durante el cual las estrategias de ambos trata-
mientos han cambiado considerablemente. Como resaltaron Vinson-
neau y cols., esto podría haber dado lugar a cambios en las prácticas
clínicas de los investigadores durante este período, en particular con
respecto a la dosis suministrada de soporte renal. Sin embargo, esta
posibilidad es difícil de determinar, puesto que los investigadores, por
protocolo, iniciaron el tratamiento con los «ajustes estandarizados
iniciales» y, más tarde, los adaptaron para satisfacer las necesidades
de los pacientes individuales con el objetivo de obtener un control
metabólico. Es interesante destacar que, durante el tiempo de reclu-
tamiento, la mortalidad disminuyó en el grupo HDI del estudio, lo
que reflejó el cambio en la práctica clínica hacia una mayor prescrip-
ción de diálisis. Dada la falta de control con respecto a la dosis en
ambos grupos del estudio, no pueden extraerse conclusiones defini-
tivas. Como se observa en el editorial que hace referencia al estudi
la pregunta formulada de qué tratamiento es mejor está influida por
la naturaleza del problema. El TRSC podría ser mejor por lo que
respecta a la eliminación de agua total y solutos durante 24 horas y
para pacientes con inestabilidad hemodinámica, pero la HDI puede
eliminar mucha más agua y solutos por horas y no requiere una
anticoagulación continua o la inmovilización completa del paciente.
Otros investigadores han extraído conclusiones similare
Durante las dos últimas décadas, los progresos técnicos en la HDI
han reducido espectacularmente su propensión a provocar hipoten-
sión intradialítica. Estos avances incluyen la introducción de equipos
de diálisis de volumen controlado, el uso sistemático de membra­
nas de diálisis sintéticas biocompatibles, el uso de un dializado de bi­
carbonato y dosis más altas de diálisis. Schortgen y cols. demostraron una tasa más baja de inestabilidad hemodinámica y un mejor
resultado tras la implementación de un algoritmo de práctica clínica
destinado a mejorar la tolerancia hemodinámica a la HD Las
recomendaciones incluyeron la purgación del circuito de diálisis
con suero salino isotónico, el ajuste de una concentración de sodio
del dializado >145mmol/l, la interrupción del tratamiento vasodi-
latador y el ajuste de una temperatura del dializado <37 °C. Estos
cambios pueden haber convertido la HDI en una forma tan buena
(cuando no mejor) como las modalidades de TRSC.
La asignación aleatoria de pacientes a recibir un tratamiento
o el otro con independencia de su proceso podría producir resul-
tados difíciles de generalizar en la práctica clínica. Alrededor de
10 años atrás suscitaban un debate apasionado similar a las estrategias
de desconexión de la ventilación (ventilación con presión soporte,
comparada con ventilación espontánea con pieza en T, comparada
con presión positiva continua de la vía aérea frente a ventilación
mandatoria intermitente sincronizada). En último término, la
comunidad científica estuvo de acuerdo en la dificultad de selec-
cionar un método sobre otro y que la forma en la que se aplica el
modo de desconexión puede producir un mayor efecto sobre la
probabilidad de ésta que el propio modo
Hoy día se dispone de técnicas híbridas. Éstas incluyen la
diálisis diaria extendida lenta de baja eficiencia (DDLBE el TRS
intermitente diario prolongado (TRSIDP , la diálisis diaria exten-
dida (DDE o simplemente la diálisis extendid lo que depende
de las variaciones de su programación y el tipo de eliminación de
solutos (convectivo o difusivo). Estos tratamientos se desarrollaron
para ofrecer los mejores aspectos tanto del TRSC como de la HDI,
incluida una eliminación eficiente de solutos con un desequilibrio
mínimo de solutos, tasa reducida de UF con estabilidad hemodiná-
mica, cociente optimizado administración/prescripción, bajas nece-
sidades de anticoagulantes, disminución del coste del tratamiento
provisto, eficiencia en el uso de recursos y mejora de la movilidad del
paciente. Las descripciones iniciales de casos clínicos han revelado
que estas estrategias híbridas son viables y que se caracterizan por
aclaramientos elevados. En un ensayo a corto plazo efectuado en un
solo centro se compararon estos tratamientos híbridos con TRSC y
se demostró que la dosis administrada y la estabilidad hemodinámica
fueron aceptable Recientemente, Baldwin y cols. asignaron aleato-
riamente a 16 pacientes a 3 días consecutivos de tratamiento con
HVVC (8 pacientes) o diálisis diaria extendida con filtración (DDEf)
(8 pacientes) y compararon el control de solutos de bajo peso mole-
cular, electrólitos y acidobásic Los autores no encontraron dife-
rencias significativas entre estas dos técnicas en las concentraciones
de urea o creatinina durante 3 días. Todas las alteraciones electrolí-
ticas observadas antes del tratamiento se corrigieron con cualquiera
de ambas técnicas, excepto para un paciente del grupo HVVC que
desarrolló hipofosfatemia (0,54mmol/l) a las 72 horas. Después de
3 días de tratamiento, en el grupo DDEf, comparado con el grupo
HVVC, se identificó acidosis metabólica persistente pero leve.
En la actualidad es posible generar un líquido de reposición
ultrapuro y administrarlo en la UCI con un menor coste que el
TRSC, en mayores cantidades y durante períodos más breves de
tiempo. Hoy día, las elecciones son casi ilimitadas; pueden seleccio-
narse 3 o 4h de HDI con ajustes de referencia o TRSC a una tasa de
flujo de salida de 35ml/kg/h. Puede considerarse como alternativa
la DDLBE con tasas de flujo sanguíneo y dializado de 150ml/min
durante 8 horas al día o DDLBE durante 12 horas por la noch .
Papel de los tratamientos renales
sustitutivos en diferentes
procesos clínicos
Sepsis y síndrome de disfunción
multiorgánica
Los tratamientos extracorpóreos de purificación de la sangre
(TEPS) se han propuesto como modalidades terapéuticas adyuvan-
tes para la sepsis y el síndrome de disfunción multiorgánica
(SDMO) . El TRS ha sido el tipo más utilizado de
tratamiento. Se dispone de algunos datos tanto en animales como
en pacientes que demuestran que confiere beneficios en este con-
texto clínico. En los modelos animales de sepsis grav se demos-
tró un efecto beneficioso de la hemofiltración de volumen elevado
(HFVE) sobre la hemodinamia, proporcional a la intensidad de UF
utilizado. El beneficio identificado en los experimentos en animales
ha dado lugar a la utilización de la HFVE como «modelo ideal de
tratamiento iniciado en presencia de endotoxemia o en caso de
sospecha o incluso antes» en los pacientes. Diferentes autores han
elaborado protocolos de HFVE: en la mayoría de los casos se han
sugerido sesiones de UF de 4-10 l/h de tan sólo 4-8 horas de dura-
ción y seguidas de HVVC tradicional.
Acaban de aparecer las primeras publicaciones del uso deHFVE
para el tratamientodel shock séptico y el SDMO: Lonneman demos-
tró que el uso de esta técnica se tradujo en una mejoría de la función
de los macrófagos, ya que recuperaron su capacidad de producir
factor alfa de necrosis tumoral (TNF-a ) como respuesta a la expo-
sición a endotoxinas. Oudemans-van Straaten y cols efectuaron
un análisis prospectivo de cohorte en 306 pacientes que recibieron
Tratamiento renal sustitutivo 2729 86
Sección VII
Cuidados críticos
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