Miller Anestesia

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• Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC). Una técnica en
la cual la sangre atraviesa un dializador de baja permeabili-
dad a través de un circuito extracorpóreo en modo venove-
noso y en el compartimiento del dializado se distribuye un
flujo a contracorriente de dializado. El ultrafiltrado produ-
cido durante el tránsito por la membrana se corresponde a
la pérdida de peso. El aclaramiento de solutos es principal-
mente difusivo y su eficacia se limita tan sólo a solutos de
bajo peso molecular. Qb: 100-250ml/min; Qd: 15-60ml/min
.
• Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC). Una
técnica en la que la sangre atraviesa un dializador muy per-
meable a través de un circuito extracorpóreo en modo veno-
venoso y en el compartimiento del dializado se distribuye
un flujo a contracorriente del dializado. El ultrafiltrado pro-
ducido durante el tránsito por la membrana es superior a la
pérdida de peso deseada del paciente. Para mantener el
balance hídrico, se requiere una solución de reposición. El
aclaramiento del soluto es tanto convectivo como difusivo.
Qb: 100-250ml/min; Qd: 15-60ml/min; Qf: 15-60ml/min
.
• Hemoperfusión (HP). La sangre del paciente circula en un
cartucho de carbón activado que elimina los solutos por
adsorción. Esta técnica está indicada específicamente en los
casos de intoxicación o envenenamiento por sustancias que
pueden ser eliminadas por el carbón activado. Este trata-
miento puede inducir depleción de plaquetas y proteínas.
• Plasmaféresis (PF). Un tratamiento que utiliza filtros especí-
ficos de plasma. El punto de corte del peso molecular de la
membrana es mucho mayor que el de los hemofiltros
(100.000-1 millón de kD): por tanto, el plasma se filtra en
conjunto y la sangre se reconstituye mediante la infusión de
productos como plasma congelado o albúmina. La técnica
está indicada para eliminar proteínas o solutos unidos a
proteínas.
• Diálisis de alto flujo (DAF). Un tratamiento que utiliza mem-
branas muy permeables junto con un sistema de control UF.
Debido a las características de lamembrana, la UF se produce
en la parte proximal del filtro, contrarrestada por una presión
positiva aplicada al compartimiento del dializado. Esto
induce un fenómeno llamado retrofiltración en la parte
distal del filtro a partir del paso convectivo del dializado a
la sangre. La difusión y la convección se combinan, pero se
evita la necesidad de reposición de dializado sin pirógenos.
• Hemofiltración de volumen elevado (HFVE). Tratamiento
que utiliza membranas muy permeables y una hemofiltra-
ción con un ajuste de volumen elevado: Qb>200ml/min;
Qf>45ml/kg/
• Hemofiltración de alta permeabilidad (HFAP). Un trata-
miento que utiliza membranas permeables con un alto punto
de corte (60 kD) y hemofiltración. No son necesarios flujos
altos de tratamiento, pero se recomienda un control estricto
de las moléculas de mayor peso molecular, como la al­
búmin .
Anticoagulación
La necesidad de anticoagulación del circuito de TRSC se debe al
contacto entre la sangre y el sistema de tubos del circuito y la
membrana del filtro. Este contacto induce la activación de la
cascada de la coagulación. Inevitablemente, esta activación
provoca la coagulación del filtro o del circuito. La cantidad y
duración de los cambios de la anticoagulación dependen de la
programación del TRS; la anticoagulación es necesaria para los
tratamientos continuos, donde la interacción sangre-superficie
artificial es máxima.
Optimización del sistema del circuito
Diversas características técnicas de cada circuito de TRS afectan a
la necesidad de anticoagulación. El acceso vascular ha de ser de
tamaño adecuado, es necesario evitar las acodaduras del sistema de
tubos del circuito y la tasa de flujo sanguíneo debe superar los
100ml/min. Las fluctuaciones del flujo de la bomba se deben prin-
cipalmente al aumento de las resistencias en el circuito. En el filtro
venoso de las burbujas se produce el contacto aire/sangre y por
tanto debe monitorizarse. La fracción de filtración plasmática debe
mantenerse hasta el mayor grado posible por debajo del 20% y,
cuando sea posible o se considere correcto, ha de utilizarse hemo-
filtración predilucional. Se dispone de pruebas de que, cuando se
optimiza satisfactoriamente el sistema del circuito, los anticoagu-
lantes sólo son un componente relativamente menor de su per-
meabilidad: de hecho, cuando el paciente experimenta alteraciones
hemorrágicas (es decir, tiempo de coagulación prolongado y trom-
bocitopenia), el TRS puede efectuarse sin riesgos sin utilizar
anticoagulante .
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante de utiliza-
ción más difundida. Es fácil de usar y se dispone de un antídoto
(protamina). Las dosis de heparina varían de 5 a 10UI/kg/h. En
pacientes que requieren TRS limitado, también puede utilizarse en
combinación con protamina (heparinización regional) en una pro-
porción de 1:1 (150 UI de HNF por miligramo de protamina),
monitorizando el tiempo de protrombina activado (TTPa). Los
problemas de su administración incluyen una biodisponibilidad
impredecible, la necesidad de determinar los niveles de antitrom-
bina III (ATIII) para su utilización óptima y la incidencia de trom-
bocitopenia inducida por heparina (TIH).
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Algunos centros utilizan en la actualidad heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) para el TRS. Los estudios prospectivos todavía
no han demostrado que sean superiores en la prolongación de la
vida de los circuitos. Su biodisponibilidad es mejor que la de
la HNF y su incidencia de TIH es menor, pero su coste es alrededor de un 10% mayor que el de aquélla.
Prostaciclina (PGI2)
Este fármaco es potencialmente útil para la anticoagulación del
TRS, porque es el inhibidor más potente de la agregación plaque-
taria, con una semivida corta. Se infunde en una dosis de 4-8 ng/
kg/h, con o sin la adición de HNF en dosis bajas. Con dosis más
altas, puede inducir hipotensión. Algunos estudios han demostrado
su eficacia, pero su coste es elevado y los efectos adversos limitan
su utilizació
Citrato
El citrato produce la quelación del calcio, lo que impide la forma-
ción del coágulo. Se prepara una solución de reposición o una
solución de dializado o ambas que contienen citrato sódico libre
de calcio y se administra a un ritmo apropiado para obtener el
TTPa deseado (60-90 segundos). A continuación, se administra
cloruro cálcico para reponer el calcio quelado/dializado y mante-
ner una normocalcemia. Esta estrategia es eficaz, ya que mantiene
una excelente permeabilidad del filtro y se compara favorable-
mente con la heparina. También evita el riesgo de TIH y no induce
anticoagulación sistémica. Sus inconvenientes incluyen el riesgo de
hipocalcemia, alcalosis metabólica y la preparación del líquido
de reposición/dializado, que es muy laborios
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