Miller Anestesia

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2738 Cuidados críticos VII
El objetivo de este capítulo es revisar las bases, la justificación y las
técnicas usadas para la aplicación de SVB y SVCA en vista de los
conocimientos actuales y tal como se publica en los libros de texto
de la AHA sobre SV y SVC . No es nuestra intención redefinir
en este capítulo la realización de los procedimientos de SVB con RCP,
que pueden revisarse en las directrices y el texto sobre SVB de la
AH sino revisar ambos procedimientos de SVB y SVCA en el
contexto de su aplicación por los anestesiólogos en el quirófano, la
unidad de cuidados intensivos (UCI) y otros entornos asistenciales.
Soporte vital básico
El SVB se basa en el reconocimiento precoz de una urgencia médica
con activación del sistema de respuesta de urgencia (p. ej., llamada
al 911 en Estados Unidos) y aplicación de las intervenciones perti-
nentes en respuesta a la parada cardíaca súbita (PCS), ataque car-
díaco, ictus y obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño. La
vía aérea, la respiración y circulación son evaluaciones que se rea-
lizan con facilidad en un SVB sin necesidad de equipo. La respira-
ción de rescate, la maniobra de Heimlich, la RCP y la aplicación y
uso de un desfibrilador externo automático (DEA) son intervencio-
nes de SVB. Todas las intervenciones de SVB son muy urgentes,
tanto para prevenir como para terminar una PCS o como soporte
de la circulación hasta que se restaure la circulación espontánea
después de la PCS. Y de cara a las personas que realizan las inter-
venciones de SVB, en particular la RCP, no se pude dejar de recalcar
la importancia del rápido inicio y aplicación experta de esas técni-
cas. El uso de los DEA se incluye en las intervenciones de SVB por
su amplia disponibilidad en los espacios públicos (como aeropuer-
tos, colegios, centros comerciales, hospitales, casinos o instalaciones
deportivas), su aplicación sencilla y el análisis automático del ritmo
cardíaco y de las descargas administradas (si el DEA aporta esta
información tras el análisis del ritmo cardíaco). Por último, se revi-
sará la interdependencia de los componentes del SVB ante nuestros
conocimientos actuales y las directrices de la AHA de 2005.
Reanimación cardiopulmonar
La PCS es un proceso complejo y dinámico. El flujo arterial sisté-
mico anterógrado continúa después de la parada cardíaca hasta que
el gradiente de presión entre la aorta y el corazón derecho alcanza
el equilibrio. Durante la parada cardíaca con flujo pulmonar ante-
rógrado se produce un proceso similar entre la arteria pulmonar y
la aurícula izquierd . A medida que se disipan los gradientes de
presión arteriovenosa, el corazón izquierdo va llenándose menos,
el derecho se queda más lleno y los vasos venosos de capacitancia
se distienden cada vez más ). Cuando se equilibran las
presiones arterial y venosa (aproximadamente 5 minutos después
de la parada cardíaca), la perfusión coronaria y el flujo sanguíneo
cerebral se detienen.
En ausencia de función cardíaca y circulación sistémica
nativas, la RCP se realiza hasta que retorna la circulación espontá-
nea, el paciente se declara muerto o, en algunas circunstancias
especiales, el paciente se somete a una oxigenación por membrana
extracorpórea (OMEC). Aunque la RCP es mucho menos eficiente
que la circulación nativa, cuando se aplica correctamente puede
proporcionar flujo sanguíneo suficiente para la circulación corona-
ria y cerebral y permitir la recuperación completa en muchos casos,
si se puede restablecer la circulación espontánea.
«Presiona fuerte y presiona rápido» es la recomendación que
se hace en la Conferencia Internacional de Consenso de 2005 sobre
las compresiones torácicas durante la RC Aunque no hay datos
suficientes obtenidos en estudios en el ser humano que permitan
identificar la frecuencia ideal de las compresiones torácicas, se
consideran óptimas las que se aplican con una frecuencia de 100/min
y con suficiente fuerza para generar un pulso palpable carotídeo o
femoral. Las compresiones torácicas se interrumpen con frecuencia
durante los intentos de reanimació Esas interrupciones tienen
un impacto negativo en la perfusión coronaria y cerebral, y también
en el retorno de la circulación espontáne Las recomendaciones
actuales para la RCP reflejan esas observaciones al resaltar la impor-
tancia de limitar las interrupciones de las compresiones torácicas
incluso para aplicar otras medidas de reanimación (como respiracio-
nes de rescate, intentos de desfibrilación o intubación endotraqueal).
En las Directrices de 2005 se recomienda que durante la RCP con una
o dos personas se apliquen unos ritmos de compresión-ventilación
de 30:2 en ambos casos, con una interrupción mínima en las com-
presiones torácicas para las respiraciones de rescate.
Aspectos fisiológicos
Desde comienzos de los años 60, momento en que la RCP se con-
virtió en una técnica clínica muy utilizada, se acepta que la sangre
se expulsa como consecuencia directa de la compresión real que
sufre el corazón entre el esternón y la columna vertebral. Es lo que se
conoce como mecanismo de bomba cardíaca. La ecocardiografía
transesofágica aplicada durante la RCP en el ser humano permite
evaluar los cambios de las dimensiones cardíacas y la posición de las
válvulas durante las compresiones torácicas, así como la dirección
del flujo sanguíneo. Las observaciones obtenidas con esta técnica
durante la RCP permiten confirmar la reducción del volumen de los
ventrículos izquierdo y derecho, el cierre de las válvulas tricúspide y
mitral durante la compresión torácica y la eyección de la sangre hacia
el sistema arterial, mecanismos todos ellos compatibles con el meca-
nismo de bomba cardíaca .
La tos forzada y repetitiva (RCP con tos) puede mantener la
consciencia durante la fibrilación ventricular (FV) hasta 100 se­
gundos cuando la arritmia (o cualquier arritmia capaz de compro-
meter el gasto cardíaco) se reconoce inmediatamente y el paciente
puede responder cuando se le pide que tosa. Este comportamiento
indica que hay otros mecanismos, además de la compresión cardíaca
directa, que pueden explicar el flujo sanguíneo anterógrado durante
la parada cardíac Una tos enérgica produce un pulso de presión
arterial asociado al flujo sanguíneo anterógrado que abre la válvula
aórtica cuando se generan el pulso y el fluj . Estos datos apoyan la
idea de que el incremento de la presión intratorácica genera flujo
Figura 87-1 Efecto de la fibrilación ventricular en la presión de perfusión
coronaria seguida por RCP y desfibrilación. D, desfibrilación; FV, fibrilación
ventricular; RCP, reanimación cardiopulmonar. (De Steen S, Liao Q, Pierre L y
cols.: The critical importance of minimal delay between chest compressions
and subsequent defibrillation: A haemodynamic explanation. Resuscitation
58:249, 2003.)