Miller Anestesia

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La FV es un estado de gran actividad metabólica del miocar-
dio. En presencia de FV, las reservas de oxígeno y sustratos meta-
bólicosenelmiocardiosedeplecionanconrapidez.Lascompresiones
torácicas aportan oxígeno y sustratos energéticos al miocardio, lo
que podría facilitar la desfibrilación. En modelos de animale y
según los datos obtenidos en pacientes prehospitalarios de Seattle
y Osl se demuestra el mayor éxito de la desfibrilación cuando la
RCP se proporciona antes de la desfibrilación, en particular si no
había testigos de la parada cardíaca o si el tiempo entre la parada
cardíaca y la llegada del personal de reanimación es mayor de 4 mi­
nutos. En las Directrices de 2005 se recomienda aplicar 2 minutos
de RCP (cinco ciclos de 30:2 compresiones-ventilaciones) antes de
analizar el ritmo de la parada cardíaca por primera vez en el marco
de una parada cardíaca sin testigos o de retrasos en el inicio de la
RCP. Cuando se disponga inmediatamente (es decir, <3 minutos)
de métodos de desfibrilación (desfibrilador manual o DEA), el per-
sonal responsable de la reanimación debería comenzar la RCP y
después desfibrilar en cuanto sea posibl .
El primer DEA fue introducido en 197 y en 1986 se intro-
dujo el primer modelo con microprocesador. Este DEA usaba tres
descargas sucesivas constantes de 180J con una forma de onda
monofásica amortiguada. Los avances realizados en la tecnología des-
fibriladora, como la conversión de formas de onda monofásicas a
bifásicas del desfibrilador, dieron paso a unidades más pequeñas y
ligeras con un análisis del ritmo más exacto. Las formas de onda
bifásicas constantes de baja energía y compensadas según la impe-
dancia (150J) se introdujeron por primera vez en 1996, y se ha
demostrado que consiguen terminar con éxito la FV de forma equi-
valente a las formas de onda monofásicas crecientes tradicionales
(200 a 300J) en el entorno controlado de un laboratorio de electrofi-
siologí . Las formas de onda bifásicas proporcionan la energía
en primer lugar en una dirección y después en la contraria mientras
dura el impulso. Una de las dos formas de onda bifásicas se usa en
los DEA y desfibriladores modernos: bifásicos truncados y bifásicos
rectilíneos. Ambas formas de onda son eficaces terminando la FV con
niveles de energía específicos para cada una de ellas. La compensación
según la impedancia permite que el desfibrilador cambie la morfolo-
gía de la forma de onda según la impedancia medida durante la
descarga (normalmente, 70 a 80Ω) para generar una corriente trans-
torácica capaz de lograr la desfibrilación. La unión de formas de onda
bifásicas de la desfibrilación y compensación según la impedancia
permite la desfibrilación con energías menores que con formas de
onda monofásicas no compensadas según la impedanci . El
éxito de la desfibrilación se define como la terminación de la FV en
un ritmo organizado o asistolia 5 segundos después de la descarga,
independientemente de la respuesta hemodinámic .
En las Directrices de 2005 se recomienda administrar una sola
descarga con el DEA (según determine el propio dispositivo), seguida
por RCP durante 2 minutos dentro del SVB cuando se dispone del
DE Uno de los problemas a los que se enfrenta el personal respon-
sable de la reanimación es la amplia variedad de dispositivos DEA
que se encuentra en los centros sanitarios y en los lugares públicos.
Ante el coste, la longevidad y el bajo mantenimiento de los DEA, la
sustitución de los dispositivos de generaciones más antiguas progra-
mados con protocolos de desfibrilación desfasados tendrá una escasa
prioridad para los responsables de la gestión de estos dispositivos. En
consecuencia, la persona que efectúe la reanimación y aplique el DEA
puede encontrarse con un análisis del ritmo anticuado (como la
interrupción prolongada de las compresiones torácicas) y el protocolo
de desfibrilación (como las tres descargas seguidas). En estemomento,
probablemente seamejor la aplicación del protocolo del DEA, aunque
esté anticuado, que intentar evitar el protocolo y «actuar» con el DEA
siguiendo un protocolo actual. Debe hacerse todo lo posible por
obtener un desfibrilador manual a la primera oportunidad si el pro-
tocolo desfasado del DEA interfiere con la reanimación.
Cuando se utilicen desfibriladores estándar en lugar de DEA
para la reanimación, el reanimador debe conocer la tecnología
propia del desfibrilador. Cuando se activa un desfibrilador, en la
pantalla del ritmo se identifica la tecnología de desfibrilación como
monofásica o bifásica. El desfibrilador manual debe controlarse
con un protocolo idéntico a los utilizados actualmente en los DEA,
resaltándose la aplicación ininterrumpida de las compresiones
torácicas mientras se aplican las almohadillas del desfibrilador
y durante períodos en los que no se efectúa el análisis del ritmo y
reiniciando su aplicación inmediatamente después de administrar
una descarga, de repetir el análisis del ritmo cardíaco si está indi-
cado después de 2 minutos de compresiones torácicas y respiración
de rescate, y cuando se intente la desfibrilación sólo por FV y TV
rápida. Si se dispone de un desfibrilador monofásico, la energía de
desfibrilación deberá ser alta inicialmente (300 a 360 J) En los
estudios clínicos prospectivos en el ser humano no se han podido
identificar los niveles de energía bifásica óptimos para la primera
desfibrilación o sucesivas Aunque se ha recomendado uti-
lizar energías específicas de la primera forma de onda de desfibri-
lación en la primera descarga (150 a 200 J con una forma de onda
bifásica exponencial truncada, 120 J con una forma de onda bifá-
sica rectilínea), el profesional puede encontrarse durante la reani-
mación con un dispositivo con el que no esté familiarizado y debe
elegir la configuración de energía de 200 J para la primera descarga,
que luego podrá aumentar según necesidades en las descargas su­
cesivas cuando así esté indicad Además, cuando se usa una
desfibrilación con forma de onda bifásica, el peso corporal del
paciente no influye en la energía liberada, porque las formas de
onda compensan la impedancia transtorácica para permitir la difu-
sión uniforme de la energía y evitar la necesidad de variar la energía
de desfibrilación recomendada siguiendo el concepto demostrado
en un estudio de White y cols El tiempo hasta la primera des-
carga sigue siendo el factor más importante para la reanimación.
En los algoritmos de tratamiento de cada arritmia que se
presentan más adelante se incluyen otros comentarios relacionados
con la cardioversión y la desfibrilación.
Soporte vital cardíaco avanzado
Aunque habitualmente se acepta que todos los médicos, indepen-
dientemente de su especialidad, deben ser capaces de realizar una
RCP, hay que resaltar que la RCP casi siempre necesita un segui-
miento intervencionista rápido con procedimientos de SVCA. Es
esencial que los anestesiólogos sean capaces de proporcionar este
tipo de intervención definitiva, tanto en el quirófano como en la
UCI, el servicio de urgencias, la sala de partos o cualquier sala del
hospital. En el quirófano, la parada cardíaca es poco frecuente. En
dos estudios recientes se revisaron las paradas cardíacas produci-
das entre las 1 y las 24 hora tras la inducción de la anestesia
para evaluar si ésta había contribuido a la parada. La observación,
tranquilizadora de alguna forma, de que las paradas cardíacas son
poco frecuentes en el intraoperatorio (1,1/10.000 y 1,4/10.000 en
los dos estudios mencionados anteriormente) no descarta que los
anestesiólogos tengan que estar muy familiarizados con el equipo
y las intervenciones de SVCA, ya que cuando se necesitan estos
métodos deben aplicarse con destreza y precisión. También es
necesario conocer a fondo el SVCA en caso de parada cardíaca
intraoperatori La falta de intervención farmacológica rápida
dentro del SVCA fue una causa importante de mala evolución en
otras publicaciones sobre parada cardíaca intraoperatori
Resulta evidente que el SVCA comprende un conjunto de conoci-
mientos y habilidades con el que los anestesiólogos deben estar
claramente familiarizados.
2744 Cuidados críticos VII