Miller Anestesia

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de inflad Evidentemente, este problema es frecuente en pacien-
tes que sufren una parada cardiorrespiratoria porque habitual-
mente tienen el estómago lleno y, con frecuencia, requieren una
presión de inflado alta durante la ventilación. La ML se ha usado
con éxito en los pacientes en parada sin signos de regurgitación o
aspiració Cuando no es posible la intubación endotraqueal, la
ML es más segura que la mascarilla facial y es una alternativa para
controlar la vía aérea y ventilar al pacient . Es importante saber
que la colocación de una ML por un profesional sin experiencia no
puede dar lugar a la intubación esofágica no detectada en un
paciente que requiere el control urgente de la vía aérea.
El Combitubo esofagotraqueal es un dispositivo alternativo
aceptable para crear una vía aérea durante una parada cardíaca. El
Combitubo es un dispositivo de doble luz que cuenta con sendos
manguitos inflables, uno faríngeo proximal y otro distal que se
introduce de forma ciega en la vía aérea. La primera de estas luces
tiene cerrado su extremo distal y unos orificios de ventilación a la
altura de la hipofaringe. La segunda está abierta y tiene un manguito
con globo en su extremo distal. Ambas luces pueden acomodarse a
la ventilación. Una vez insertado y después de inflar los manguitos
faríngeo y distal, es obligado confirmar que la ventilación es ade-
cuada. La auscultación y la detección de la Petco2 deben demostrar
que existe ventilación traqueal y no esofágic . Cuando el Combi-
tubo esofagotraqueal se coloca correctamente, la vía aérea queda
aislada y se reduce el riesgo de aspiración gástrica.
Si estos dispositivos y procedimientos no consiguen asegu-
rar la vía aérea, puede ser necesaria una cricotiroidotomía. Para
ello, se introduce rápidamente un catéter sobre una aguja de calibre
12, 13 o 14 en la tráquea a través de la membrana cricotiroidea. En
el quirófano y la UCI debe estar disponible un equipo que permita
la ventilación transtraqueal en jet desde una fuente de oxígeno de
50 psi a través de este catéte . Benumof y Schelle proporcio-
naron normas específicas para los sistemas aceptables de ventila-
ción transtraqueal en jet. Para implantar un sistema eficaz de
ventilación en jet hay que seguir las normas adecuadas en el qui-
rófano o la UCI. La ventilación de un paciente en parada se puede
conseguir con varios dispositivos, como bolsas de anestesia, bolsas
de autoinflado, válvulas a demanda de ciclo manual alimentadas
con oxígeno y con flujos máximos de 40 l/min y generadores de
flujo inspiratorio constante con ciclos de tiempo que se conocen
como ventiladores automáticos para transporte.
El control de la vía aérea y la ventilación aplicada en el con-
texto de la reanimación son procesos que se analizan constante-
ment Los estudios clínicos apoyan el concepto de que es
la circulación, y no la ventilación, la que tiene el mayor impacto en
la supervivencia después de la parada cardíac Y todavía las
compresiones torácicas se ven interrumpidas frecuentemente
durante períodos prolongados para permitir la ventilación o la
colocación de una vía aérea avanzada en entornos tanto hospitala-
rio como prehospitalario La ventilación que se proporciona
durante la reanimación, con o sin la utilización de una vía aérea
avanzada, es a menudo excesiva y se asocia al aumento de la presión
intratorácica, una presión de perfusión coronaria más baja, altera-
ciones del retorno venoso y, finalmente, a una menor superviven-
ci . Además de vigilar otros componentes del tratamiento, el
equipo responsable debe estar atento a la frecuencia y energía de
la ventilación que se aplica durante la reanimación.
Desfibriladores externos automáticos
y desfibrilación manual
El ritmo cardíaco que con más frecuencia es responsable de una
parada cardíaca en los adultos es la FV. La RCP prolonga la duración
de la FV pero no puede convertir la arritmia en un ritmo organizado.
Para terminar con esta arritmia se requiere una desfibrilación eléc-
trica rápida, no medicaciones. Las normas más recientes de la AHA
comprenden la desfibrilación precoz con un DEA dentro de la for-
mación sobre SVB y del concepto del acceso público a la desfibrila-
ción, lo que plantea la política de hacer accesible la desfibrilación en
la parada cardíaca a través de personal no convencional (p. ej., poli-
cías, vigilantes de seguridad y otros Cuando se aplica a un paciente,
el DEA es capaz de analizar el ritmo cardíaco, detectar la FV y la
taquicardia ventricular (TV) rápida y después proporcionar una des-
carga desfibriladora. La función del personal con experiencia en
reanimación consiste en aplicar las almohadillas del desfibrilador
sobre el tórax del paciente, activar el DEA y, si el dispositivo indica
que está indicada la descarga desfibriladora, aplicarla manualmente
pulsando el botón cuando el DEA avise que debe hacerse.
En las directrices anteriores sobre el uso de los DEA en la
parada cardíaca se recomendaba administrar hasta tres descargas
consecutivas sin interrupción para terminar con una FV. Durante
esa secuencia de descargas no se proporcionaban compresiones torá-
cicas. Según los datos clínicos y experimentales actuales, el éxito de
la desfibrilación y la supervivencia están influenciados negativa-
mente por interrupciones frecuentes o prolongadas de las compre-
siones torácicas durante la parada cardíac Ante esta información
más reciente, en las Directrices de 2005 se recomienda aplicar una
única descarga con el DEA, seguida inmediatamente por un período
de 2minutos de RCP, equivalente a cinco ciclos de 30:2 compresiones
torácicas-ventilaciones, antes de volver a analizar el ritmo cardíaco.
Las compresiones torácicas continúan hasta que el DEA se vuelva a
cargar y esté listo para aplicar la descarga. En la mayoría de los casos,
el corazón queda «aturdido», al menos transitoriamente, por las des-
cargas del desfibrilador y se beneficia de un período de flujo sanguí-
neo coronario con las compresiones torácicas. En el caso excepcional
del paciente con monitorización invasiva presente en el momento de
la parada cardíaca, las compresiones torácicas podrían no estar indi-
cadas si se presenta un ritmo cardíaco organizado con una forma de
onda arterial de perfusión después de la desfibrilació La secuencia
recomendada de actuaciones que reducen las interrupciones de la
RCP durante el tratamiento de la parada cardíaca con los DEA se
presenta en la
Reanimación cardiopulmonar: soporte vital básico y avanzado 2743 87
Sección VII
Cuidados críticos
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Figura 87-3Parada sin pulso: secuencia de tratamiento.
RCP, reanimación cardiopulmonar. (De CPR and ECC
Guidelines 2005. Handbook of Emergency Cardiovascular
Care for Healthcare Providers. Dallas, American Heart
Association, 2006, pág. 8.)