Miller Anestesia

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La semivida tan corta de la adenosina (<5 segundos) tiene
tanto ventajas como inconvenientes: los efectos secundarios como
sofocos, disnea y dolor torácico tienen una corta duración, pero la
taquiarritmia puede recurrir y se necesita administrar otro fármaco.
La teofilina y otras metilxantinas relacionadas antagonizan el
bloqueo del nódulo AV por la adenosina, un antagonismo que se
potencia mediante dipiridamol y carbamazepin . En la
se propone un esquema de utilización de la adenosina,
con su ajuste de dosis.
Por otra parte, se ha descrito el desarrollo de broncoespasmo
después de la inyección de adenosina, incluso en el intraoperato-
ri Esta complicación se ha presentado en pacientes con asma
bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El
mecanismo es desconocido, pero el broncoespasmo podría ser
consecuencia de la estimulación de los receptores de adenosina en
el músculo liso bronquial o de los mediadores de la broncocons-
tricción derivados de los mastocitos. La aminofilina, un antagonista
del receptor de adenosina, se ha usado con éxito en el intraopera-
torio para tratar el broncoespasmo inducido por adenosin Ante
esta experiencia, no debe utilizarse adenosina, o utilizarse con pre-
caución, en pacientes con antecedentes de asma bronquial o EPOC
con un componente broncoespástico.
El verapamilo es el fármaco de elección cuando la TSVP no
responde a la adenosina o si recurre. Una dosis de 5mg produce
un bloqueo más mantenido de la conducción en el nódulo AV. El
verapamilo también puede usarse para disminuir la respuesta ven-
tricular en la fibrilación o el flutter auricula aunque no debe
emplearse en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White
en los que se desarrolla fibrilación o flutter auricular. En esta indi-
cación, los aumentos de la conducción sobre la vía accesoria que
induce el verapamilo pueden producir una aceleración alarmante
de la frecuencia ventricular o F Si el flutter o la fibrilación
auricular provoca un deterioro hemodinámico por la respuesta
ventricular rápida, la cardioversión es el tratamiento de elección.
El flutter auricular puede terminarse con descargas sincronizadas
de baja energía.
El flutter o la fibrilación auricular con respuesta ventricular
rápida puede provocar un compromiso hemodinámico depen-
diente de la frecuencia que se manifiesta en forma de hipotensión
o descenso del gasto cardíaco (o ambos). En los pacientes hemo-
dinámicamente inestables debe usarse la cardioversión. El inicio
reciente del flutter auricular suele ser muy sensible a las descargas
de baja energía (p. ej., 50 J, formas de onda monofásicas o bifásicas)
. El flutter auricular también puede terminar con la esti-
mulación directa con generadores externos que tengan esta capa-
cidad. En cuanto a la fibrilación auricular, la dosis inicial de energía
para la cardioversión es de 100-200 J con formas de onda monofá-
sicas o de 100-120 J con formas de onda bifásicas. Está indicado
aumentar la energía para la segunda y las sucesivas dosi .
El tratamiento es farmacológico en los pacientes hemodiná-
micamente estables con frecuencias ventriculares rápidas secunda-
rias a fibrilación o flutter auricular. Con el inicio agudo de estas
taquiarritmias, la administración de ibutilida por vía intravenosa
tiene el efecto de inicio rápido para restaurar el ritmo sinusa
La ibutilida es un fármaco antiarrítmico de clase III que prolonga
la duración de acción y el período refractario eficaz sin efectos
sobre la fase ascendente. La dosis es de 1mg administrado durante
10 minutos. En caso necesario, se puede administrar una segunda
dosis 10 minutos después de la primera. La conversión al ritmo
sinusal es más frecuente en el flutter auricular que en la fibrilación
auricular (63 frente a 31%) y más habitual en la fibrilación auricu-
lar de duración más cort La prolongación del intervalo QT
refleja la acción farmacológica del medicamento: se ha descrito una
taquicardia ventricular polimorfa (TVP) acompañada por el incre-
mento del intervalo QT en el 8,3% de los pacientes que reciben
ibutilida, por lo que los médicos deben estar preparados para tratar
esta arritmi (v. comentario sobre taquiarritmias ventriculares).
Como tratamiento alternativo de las arritmias supraventri-
culares se puede usar diltiazem, verapamilo, betabloqueantes,
procainamida y amiodarona. Los antagonistas del calcio consiguen
controlar la frecuencia ventricular en el flutter auricular, la fibrilación
auricular y la taquicardia auricular multifocal al disminuir la
velocidad de conducción y aumentar el período refractario del
nódulo AV. El diltiazem se administra en forma de una dosis de
carga de 0,25mg/kg en un período de 2 minutos, seguida, si es
necesario, en 10 o 15 minutos por 0,35mg/kg. Para mantener el
control de la frecuencia se puede usar una velocidad de infusión
de 5 a 15mg/h. Si se emplea verapamilo, se administran 5mg ini-
cialmente, y después 5-10mg en 15-30 minutos en caso necesario.
Los betabloqueantes son útiles para controlar la frecuencia ventri-
cular cuando no hay contraindicaciones para su uso. La amioda-
rona es un fármaco complejo con efectos antiadrenérgicos en
presencia de arritmias y taquicardias supraventriculares que son
consecuencia de la transmisión de los impulsos auriculares por
las vías accesorias o por el nódulo AV rápido y en situaciones en las
que otros fármacos no han podido controlar la frecuencia cardíaca.
Se administra en forma de bolo de 150mg por vía intravenosa en
10 minutos, seguida por 1mg/min en infusión durante 6 horas
hasta una dosis máxima diaria de 2 g.
La taquicardia auricular multifocal (multiforme) es una
taquiarritmia bastante frecuente que a menudo se diagnostica erró-
neamente como fibrilación auricula . El aumento del automa-
tismo en varios focos auriculares requiere un tratamiento diferente
del de las arritmias supraventriculares por reentrada (flutter auri-
cular, fibrilación auricular o TSVP). La taquicardia auricular mul-
tifocal se diagnostica al observar la presencia de al menos tres
ondas P de morfología diferente en la misma derivación del elec-
trocardiograma (ECG) de 12 derivaciones con una frecuencia ven-
tricular mayor de 100/min ). Habitualmente se describe
en pacientes con EPOC, especialmente durante las exacerbaciones,
y es necesario el tratamiento en la UCI. No obstante, también
aparece en otras situaciones como la hipopotasemia, la administra-
ción de catecolaminas y la isquemia miocárdica agud . Es
importante tratar las afecciones subyacentes que contribuyen a la
irritabilidad miocárdica. La digitalización y la cardioversión, a
veces útiles en otras arritmias supraventriculares, son ineficaces en
la taquicardia auricularmultifocal. Después del diagnóstico erróneo
puede aparecer toxicidad por digital o intentos inútiles y repetidos
de cardioversión. El tratamiento aceptable para el control de la
frecuencia en pacientes con función ventricular conservada con-
siste en antagonistas del calcio, betabloqueantes y amiodarona. El
diltiazem y la amiodarona pueden ser útiles en presencia de una
alteración de la función ventricular.
Bradiarritmia ventricular
Durante el tratamiento cardiovascular de urgencia, la bradiarritmia
ventricular necesita tratamiento urgente por bloqueo cardíaco
completoconunritmodeescapeidioventricular(p.ej.,15-30 latidos/
min) ). En esta situación se puede usar atropina, pero el
tratamiento de elección es la estimulación externa o transvenosa
en cuanto sea posible. Si hay un marcapasos externo, se instaurará
la estimulación rápidamente.
Reanimación cardiopulmonar: soporte vital básico y avanzado 2747 87
Sección VII
Cuidados críticos
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Tabla 87-2Administración de adenosin
Periférica (antecubital) 6 mg, después 12 mg si fuera necesario
Central 3 mg, después 6 mg si fuera necesario
Si toma fármacos con
teofilina
9 mg por vía periférica, 6 mg por vía
central
Si toma dipiridamol 2 mg por vía periférica, 1 mg por vía
central
*Usar con cautela en pacientes asmáticos y en los que toman carbamazepina.