Miller Anestesia

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óptima de la idoneidad del esfuerzo reanimador y de la respuesta
a intervenciones como el cambio de la profundidad, la frecuencia
y la localización de las compresiones torácicas manuales, así como
de la respuesta a fármacos como epinefrina y vasopresin
Una serie de datos convincentes confirma la existencia de
importantes deficiencias de la RCP, en particular en manos de
profesionales sanitarios con experiencia, en situaciones tanto extra
como intrahospitalaria . Las pausas largas sin compresiones
torácicas y las compresiones insuficientes tanto por su frecuencia
como por su profundidad son frecuentes en ambas situaciones y
dan lugar a la disminución del flujo sanguíneo. En estudios con
animales se ha demostrado que el flujo sanguíneo inadecuado
obtenido durante la RCP deficiente durante la parada cardíaca
tiene un impacto negativo tanto en la restauración de la circulación
espontánea como en la supervivenci Los datos clínicos
también indican que durante la reanimación se administra una
ventilación excesiva, lo cual también tiene un impacto negativo en
el resultado de la reanimació Ante todas estas observaciones, el
principal objetivo de las directrices de 2005 era simplificar la RCP
con el fin de prolongar la compresión torácica sin interrupciones.
Control de la vía aérea y ventilación
Los anestesiólogos saben bien que la ventilación es fundamental
para restaurar la circulación espontánea y para la conservación de
órganos durante la parada cardíaca. El programa de formación
de SVCA de la AHA transmite eficazmente esta prioridad de trata­
mient . Las técnicas usadas dependen, evidentemente, de la situa-
ción clínica. Para el control inicial de la vía aérea se recomienda la
maniobra de hiperextensión de la cabeza-elevación del mentó .
La epiglotis, y no la lengua, es la principal causa de la obstrucción
de las vías respiratorias en el ser humano inconscient Debido a
sus inserciones ligamentosas en el hueso hioides, la epiglotis puede
elevarse con maniobras manuales para desplazar el hueso hioides
en dirección anterior. Esta observación anatómica confirma la efi-
cacia de la maniobra de hiperextensión de la cabeza-elevación del
mentón para abrir la vía aérea obstruida. La maniobra de hiperex-
tensión de la cabeza-desplazamiento de la mandíbula consigue el
mismo objetivo de restaurar la permeabilidad de la vía aére .
Cuando está indicada la respiración de rescate en un paciente
intubado en parada cardíaca, se aplican lentamente dos respiracio-
nes de 1 segundo después de 30 compresiones durante la RCP con
una o con dos persona Las respiraciones de rescate deben hacerse
con la fuerza y el volumen suficientes solamente para provocar la
elevación del tórax. Si se aplica una fuerza de ventilación o volú-
menes corrientes excesivos, se corre el riesgo de superar la presión
de apertura del esófago y, por tanto, se contribuye a la insuflación
gástric y sus consecuencia . Una vez colocado el tubo endo-
traqueal, la ventilación puede administrarse con una frecuencia de
8 a 10 respiraciones por minuto independiente de las compresiones
torácica . La ventilación debe alterar lo menos posible las compre-
siones torácicas.
Durante los primeros minutos tras el inicio de la parada
cardíaca, las compresiones torácicas son más importantes que la
respiración de rescate (siempre que la parada cardíaca no sea
secundaria a la asfixia, como en caso de ahogamiento o asfixia). El
aporte de oxígeno a los tejidos en la RCP está más limitado por el
flujo sanguíneo y el bajo gasto cardíaco que por el contenido arte-
ria . El bajo gasto cardíaco asociado a la RCP hace que la captación
de oxígeno desde los pulmones sea baja, lo cual, a su vez, reduce la
necesidad de ventilar al paciente durante este estado de bajo fluj
Ante esta información, puede decirse que la máxima prioridad
al inicio de la reanimación es administrar compresiones torácicas
sin interrupción.
Dado que los anestesiólogos utilizan procedimientos y dis-
positivos de soporte vital avanzado en la reanimación, tanto en el
quirófano como en otros entornos, a continuación se revisan estos
procedimientos en relación con el control inicial de la vía aérea y
la ventilación. En el formato tradicional del SVB/SVCA, estos pro-
cedimientos se consideran técnicas y complementos del SVCA.
La intubación endotraqueal es el método de control estándar
de la vía aérea que se emplea, y se espera, en el contexto de los
cuidados crítico Se pueden usar vías aéreas alternativas para
conseguir un control rápido de la vía aérea y la ventilación, a la vez
que se reduce el riesgo de aspiración pulmonar del contenido gás-
trico, en situaciones en las que la intubación endotraqueal no es
posible, como la mascarilla laríngea (ML) y el Combitubo esofago-
traquea (v. también cap. 40). Estos dispositivos se clasifican en
las Directrices de 2005 como aceptables y posiblemente útiles,
especialmente cuando la persona que realiza las maniobras no
tiene experiencia en la colocación de tubos traqueale Aunque
pueden ser útiles como dispositivos para ganar tiempo, la intuba-
ción endotraqueal sigue siendo el procedimiento óptimo para con-
trolar la vía aérea y ventilar los pulmones durante la RCP. Sea cual
sea el dispositivo utilizado, una vez que se inserta una vía aérea
avanzada y se confirma su colocación, la ventilación puede propor-
cionarse a un ritmo de 8-10/min sin interrumpir las compresiones
torácicas.
En un paciente en parada cardíaca puede ser difícil confir-
mar la colocación adecuada del tubo endotraqueal, ya que la obser-
vación de los movimientos torácicos y la auscultación de los
campos pulmonares pueden ser equívocas en esta situación. Asi-
mismo, como el flujo sanguíneo pulmonar es muy bajo durante la
RCP, los dispositivos de detección de la Petco2 no pueden distin-
guir fácilmente la intubación traqueal de la esofágica. Por estas
razones, se ha introducido y aconsejado el uso de dispositivos de
detección esofágica, tal como describió Wee en situaciones
de urgencia como la parada cardíaca. Se han utilizado tanto en forma
de jeringa como con una perilla de autoinflado. Su eficacia para
distinguir la intubación esofágica de la endotraqueal se basa en que
la tráquea se mantiene permeable durante la aspiración de aire,
mientras que el esófago se colapsa debido a su estructura fibromus-
cular. Se ha demostrado la eficacia de la perilla de autoinflado para
distinguir la colocación del tubo en el esófago o en la tráque
y para confirmar la posición adecuada del tubo esofagotraquea
En una población atendida en urgencias se observó que el detector
esofágico descrito por Wee era más exacto que la detección de la
Petco2 debido a su mayor exactitud en pacientes en parada car-
diorrespiratori Los resultados falsos negativos que se obtienen
con la perilla de autoinflado son más frecuentes en las intubaciones
de urgencia que en los pacientes anestesiados que se someten a
procedimientos programados. Entre las causas, cabe citar la obs-
trucción parcial del tubo con secreciones, atelectasias, broncoes-
pasmo e intubación endobronquia En los pacientes con obesidad
mórbida se observa una incidencia elevada de resultados falsos
negativo , cuya causa es la menor reserva funcional y el mayor
colapso de la vía aérea secundario a la invaginación de la pared
traqueal posterior membranosa después de la aplicación de una
presión subatmosférica con la perilla de autoinflad Teniendo en
cuenta estas limitaciones, el detector esofágico de perilla de auto-
inflado o de jeringa resulta útil en situaciones de urgencia como la
parada cardíaca, en particular cuando se usa junto con la detección
de la Petco2.
A pesar de la gran experiencia que existe con la ML en
pacientes en ayunas que se someten a anestesia general, su papel
durante la RCP es algo más controvertid . En los pacientes
anestesiados se ha observado que la ventilación con presión posi-
tiva con ML es segura y eficaz, pero preocupa que la insuflación
gástrica se convierta en un problema cuando aumente la presión
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