Miller Anestesia

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de TVP, en particular cuando se sospechen torsades de pointes
según la historia y no se pueda confirmar la prolongación del QT
en el ECG. En realidad, a menudo es necesario un ECG de 12 de­
rivaciones para identificar el alargamiento del QT. Si se produce un
deterioro hemodinámico con la TVP, se empleará la desfibrilación
como tratamiento inicial.
En la se presenta un algoritmo para el trata-
miento de las taquiarritmias que comprende el origen tanto supra-
ventricular como ventricular. Este algoritmo incluye la intervención
en pacientes con una taquicardia con complejo QRS ancho
) de origen indeterminado según la estabilidad hemodi-
námica del paciente. Si éste se encuentra hemodinámicamente
estable, las Directrices de 2005 resaltan el establecimiento de un
diagnóstico específico del ritmo y la identificación de una reduc-
ción clínicamente significativa de la función ventricular en lugar
de intentar el diagnóstico según la respuesta a los antiarrítmico .
Se debe evitar el verapamilo en toda taquicardia con com-
plejo QRS ancho a menos que se sepa con certeza que tiene un
origen supraventricular; este fármaco puede inducir hipotensión
o un colapso cardiovascular hasta en el 87% de los episodios
diagnosticados erróneamente cuando en realidad hay una TV
. Se supondrá que cualquier taquicardia con complejo
ancho y origen desconocido (a pesar del estudio minucioso del
ECG) es una TV y se tratará en consecuencia. Si el paciente tiene
un deterioro hemodinámico, se usará inicialmente la cardioversión
sin probar antes ningún fármaco.
Tratamiento de la parada cardíaca
En esta sección se revisan las intervenciones, tanto eléctricas como
farmacológicas, que se emplean en el tratamiento de varias formas de
parada cardiorrespiratoria. Además, se incluye un comentario sobre
los principales efectos favorables y desfavorables de los fármacos
usados en el SVCA. Las aplicaciones clínicas de algunos de estos fár-
macos ya se han comentado al revisar la identificación y el tratamiento
de los episodios «previos a la parada» o potencialmente mortales.
Taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular
Con fines terapéuticos, resulta razonable pensar que la TV sin pulso
y la FV son la misma entidad que precisa las mismas intervenciones.
Es una suerte que sea la forma más frecuente de parada cardíaca, ya
que es la más tratable y es la arritmia con la mayor probabilidad de
conseguir supervivencia inmediata y a largo plazo, tanto en el hospital
como fuera de é . Este resultado ha acelerado la ampliación de la
intervención precoz en la FV a los niveles de asistencia hospitalaria
por debajo del técnico de urgencias, incluso a las primeras personas
que acudan aunque cuenten con una formación mínima. La probabi-
lidad de un rescate significativo mediante la desfibrilación precoz
también explica el mayor interés y la distribución de los DEA en
lugares públicos y el rápido incremento de la implantación de desfi-
briladores-cardioversore en pacientes con riesgo de parada car-
díaca por una FV. Es evidente que supone que los médicos implicados
en la asistencia de los pacientes en el hospital conocen los procedi-
mientos en caso de parada cardíaca, cómo funcionan los desfibrilado-
res y cómo se administran racionalmente los fármacos, en especial en
presencia de TV/FV, cuando la supervivencia es probable si el trata-
miento es rápido y correcto. Por desgracia, el grado de retención de
los conocimientos y habilidades sobre las intervenciones de reanima-
ción que se adquieren en los cursos de SVCAdisminuye con rapide
Podría ser necesario efectuar cursos periódicos de actualización en
SVCA en los intervalos entre certificaciones de SVCA. Poner a dispo-
sición de los equipos de reanimación manuales sobre SVCA también
puede mejorar los resultados de las intervenciones de reanimación.
A pesar de la publicación de casos aislados con terminación
espontánea de la FV, la intervención necesaria y definitiva es la
desfibrilación rápida. En cada intento de desfibrilar a los pacientes
con FV hay que tener en mente dos consideraciones prácticas e
importantes. La primera es la emisión de energía del desfibrilado .
La terminación de la FV depende fundamentalmente de la cantidad
de energía disponible desde el desfibrilador y, por tanto, es necesario
comprobar su producción a intervalos periódicos. Existen normas
para el mantenimiento adecuado de los desfibriladore .
La segunda consideración práctica es la resistencia al flujo
de corriente que se encuentra durante la descarga. El flujo de
corriente está inversamente relacionado con la resistencia: una
resistencia excesiva debida a una mala técnica puede impedir que
el flujo transtorácico de corriente sea adecuado para inducir la
desfibrilació En las Directrices de 2005 se recomienda usar
almohadillas autoadhesivas para la desfibrilación en lugar de palas,
ya que las almohadillas pueden estar ya colocadas antes de la
parada cardíaca en los pacientes de riesgo Esta aplicación previa
de las almohadillas ofrece una ventaja particular en el quirófano
cuando la posición del paciente impide el rápido acceso al tórax
para la colocación estándar de las palas. Por último, la desfibrila-
ción debe tener lugar al final de la espiración durante la respiración
de rescate para reducir la impedancia.
Cuando se presencia una parada cardíaca en el quirófano o
la UCI y un monitor muestre que se trata de una TV sin pulso o
una FV, se administrará una desfibrilación inmediatamente.
Reanimación cardiopulmonar: soporte vital básico y avanzado 2751 87
Sección VII
Cuidados críticos
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Figura 87-11Taquicardia ventricular polimorfa. Los complejos QRS tienen morfología variada, pero sin la morfología de «giro de las puntas» que se observa
en la figura 87-10. La taquicardia terminó espontáneamente. (De White RD, Wood DL: Out-of-hospital pleomorphic ventricular tachycardia and resuscitation:
Association with acute myocardial ischemia and infarction. Ann Emerg Med 21:1282, 1992.)
Figura 87-12Taquicardia con complejo QRS ancho y una frecuencia de
160 latidos/min. A, Derivación precordial 5. B, Derivación 2. Hay disociación
auriculoventricular, evidente por la onda P que precede al tercer complejo
QRS, con lo que se confirma que esta alteración es una taquicardia ventricular.