Miller Anestesia

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control de los solutos. Ejemplos de estos problemas son el uso de
TRS en el contexto de una hemorragia por coagulopatía después de
cirugía cardíaca o en la insuficiencia hepática. El TRS permitirá la
rápida administración de grandes volúmenes de plasma congelado
fresco, crioprecipitados y plaquetas sin inducir un edema porque en
una hora se eliminan 1,0-1,5 l de ultrafiltrado. Otro ejemplo es un
paciente con insuficiencia ventricular derecha, fracaso renal agudo
y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), que recibe
ventilación protectora pulmonar con hipercapnia permisiva y que
experimenta acidemia. El TRS permitirá un control acidobásico y la
normalización del pH 24 horas al día, lo que mejorará la función
pulmonar y la función cardíaca izquierda y derecha manteniendo
una volemia normal y posiblemente disminuyendo las presiones
arteriales pulmonares. Otro ejemplo es el uso de TRS para el control
del potasio en pacientes con rabdomiólisis. Claramente, el TRS se
utiliza para algo más que el aclaramiento de un soluto dado.
En las se muestran los algoritmos poten-
ciales que es posible seguir cada vez que está indicada una pres-
cripción de TRS.
¿Recibir más diálisis mejora el resultado
del paciente?
Diversos autores han investigado la hipótesis de que las dosis más
altas de diálisis podrían ser beneficiosas en pacientes en estado
crítico con fracaso renal agudo. Brause y cols utilizaron hemofil-
tración venovenosa continua (HVVC) y encontraron que unos
mayores valores de Kt/V (0,8 comparado con 0,53) se correlaciona-
ron con una mejora del control urémico y del equilibrio acidobá-
sico.Estecambionoafectóaotrasvariablesclínicamenteimportantes.
Los investigadores de la Cleveland Clini valoraron retrospectiva-
mente a 844 pacientes con fracaso renal agudo que requerían trata-
mientorenalsustitutivocontinuo(TRSC)ohemodiálisisintermitente
(HDI) durante un período de 7 años. Encontraron que, cuando
estratificaron a los pacientes por la gravedad de la enfermedad, la
dosis de la diálisis no afectó a los resultados de los pacientes con
puntuaciones muy altas o muy bajas, pero se asoció con un aumento
de la supervivencia en aquellos con un grado intermedio de
Tratamiento renal sustitutivo 2727 86
Sección VII
Cuidados críticos
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Tabla 86-2Algoritmo del tratamiento renal sustitutivo
Variable clínica Variables operativas Contexto
Balance hídrico Ultrafiltración neta En pacientes con inestabilidad hemodinámica es de elección un tratamiento continuo del balance
negativo (100-300 ml/h). Se recomienda una monitorización completa (CVC, S-G, vía arterial, ECG,
pulsioximetría)
Adecuación y dosis Aclaramiento/modalidad 2.000-3.000 ml/h (o 35 ml/kg/h) de TRSC; primero, se considera HDFVVC. Si se selecciona HDI, se
recomienda prescripción diaria/4 h. Prescribir Kt/V>1,2
Equilibrio acidobásico Solución tampón En caso de acidosis láctica o insuficiencia hepática o ambas son preferibles soluciones neutralizadas
con bicarbonato o neutralizadas con lactato
Electrólitos Dializado/reposición En caso de hiperpotasemia aguda, considérense soluciones con K+ . Tratamiento meticuloso con MgPO4
Momento Horario Se sugiere tratamiento renal sustitutivo precoz e intenso
Protocolo Personal/máquina Personal con la debida formación debe utilizar sistemáticamente los monitores del tratamiento renal
sustitutivo, de acuerdo con los protocolos institucionales predefinidos
CVC, catéter venoso central; ECG, electrocardiograma; HDFVVC, hemodiafiltración venovenosa continua; HDI, hemodiálisis intermitente; S-G, catéter de Swan-Ganz; TRSC,
tratamiento renal sustitutivo continuo.
Tabla 86-3Ejemplo de posible prescripción de tratamiento continuo en un paciente de 70kg (VUREA =42 l) durante una sesión ideal de 24 horas (t=1.440min)
Urea estimada
aclaramiento (KCALC Notas
Valor de Q para
obtener 35 ml/kg/h
Valor de Q para
obtener Kt/V de 1
HVVC posdilución KCALC =Qrep Mantener siempre la fracción de
filtración <20% (Qb debe ser
5 veces Qrep)
Qrep: 41 ml/min o 2.450 ml/h Qrep: 29 ml/min o 1.750 ml/h
HVVC predilución KCALC =Quf/(1+[Qrep/Qb]) Cambios calculados por
ordenador de fracción de
filtración (mantener<20%)
Para Qb de 200 ml/min: Qrep:
53 ml/min o 3.200 ml/h
Para Qb de 200 ml/min:
Qrep: 35 ml/min o 2.100 ml/h
HDVVC KCALC =Qdo Mantener Qb como mínimo el
triple de Qd
Qdo: 41 ml/min o 2.450 ml/h Qdo: 29 ml/min o 1.750 ml/h
HDFVVC posdilución (50%
convectivo y K difusiva)
KCALC =Qrep+Qdo Considérense las notas tanto de
HVVC como de HDVVC
Qrep: 20 ml/min+Qdo:
21 ml/min
Qrep: solución de reposición
14 ml/min+Qdo: 15 ml/min
*En KCALC la ultrafiltración neta (pérdida de líquido del paciente) se considera cero para mayor simplicidad.
Volumen de distribución de urea: V (l)=peso corporal del paciente (kg)×0,6.
Aclaramiento fraccional estimado: Kt/VCALC=KCALC (ml/min)×tiempo prescrito de tratamiento (min)/V (ml).
35ml/kg/h corresponden aproximadamente a un Kt/V de 1,4. Un Kt/V de 1 corresponde aproximadamente a 25ml/kg/h.
Cálculo de la fracción de filtración (posdilución): Qrep/Qb×100.
Cálculo de la fracción de filtración (predilución): Qrep/Qb+Qrep×100.
HDVVC, hemodiálisis venovenosa continua; HDFVVC, hemodiafiltración venovenosa continua; HVVC, hemofiltración venovenosa continua; Qb, tasa de flujo sanguíneo;
Qdo, tasa de flujo de la solución de dializado; Qnet, pérdida neta de líquido del paciente; Qrep, tasa de flujo de la solución de reposición; Quf, tasa de flujo de
ultrafiltración (Quf=Qrep+Qnet).