Miller Anestesia

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se denomina fracción de filtración. Ésta debe mantenerse en unos
límites del 20-25% para prevenir una hemoconcentración excesiva
en la membrana de filtración y evitar un punto crítico donde la
presión oncótica sea igual a PTM y donde se alcance el equilibrio
entre filtración/presión. Por último, completa el proceso de hemo-
filtración (HF) la sustitución del agua plasmática por una solución
de reposición que devuelve la sangre purificada al paciente. El
líquido de reposición puede administrarse después del filtro, con
un proceso llamado HF posdilución. De otro modo, la solución
puede infundirse antes del filtro para obtener una HF predilución.
Aunque la HF posdilución permite un aclaramiento de la urea
equivalente a la distribución del tratamiento (es decir, 2.000ml/h,
v. más adelante), la administración de la solución antes de la dilu-
ción se traduce en una vida prolongada del circuito porque reduce
la hemoconcentración y los efectos de coagulación de las proteínas,
descritos previamente. La HF convencional se efectúa con una
membrana muy permeable cuya área de superficie es de alrededor
de 1 m2, esterilizada con vapor y con un punto de corte de 30 kD.
La diferencia entre el volumen del agua plasmática ultrafiltrada y
la solución de reposición reinfundida produce el UF neto, que es
el líquido eliminado, en último término, del paciente. Las prescrip-
ciones de UF neto se basan en las necesidades del paciente indivi-
dual y pueden variar desde más de 1 l/h (edema pulmonar en un
paciente con insuficiencia cardíaca congestiva resistente a diuréti-
cos) hasta 0 (sepsis con un estado catabólico y un aumento de la
concentración sérica de creatinina). Para obtener un balance
hídrico durante la difusión que no permita movimientos del agua,
debe añadirse a la diálisis una tasa neta de UF.
Dosis y prescripciones de tratamiento renal
sustitutivo
Al igual que cualquier otro tratamiento administrado en la UCI, la
diálisis ha de administrarse en una cantidad apropiada. Los nefró-
logos estiman la dosis apropiada de TRS determinando la elimina-
ción de un soluto marcador representativo, como la creatinina. Esta
estimación se asocia a dos inconvenientes importantes. En primer
lugar, el soluto marcador no representa todos los solutos que se
acumulan durante el fracaso renal agudo porque, para cada soluto,
la cinética y el volumen de distribución son diferentes. Por tanto,
la eliminación de la creatinina durante el TRS no necesariamente
es representativa de la de los otros solutos. Esto es verdad tanto
para los pacientes con insuficiencia renal terminal como para aque-
llos con fracaso renal agudo. No obstante, a pesar de todas estas
limitaciones, un elevado número de dato sugiere que la valora-
ción de un marcador individual de la dosis de diálisis parece
guardar una relación clínicamente significativa con el resultado del
paciente y, por tanto, es de utilidad clínica.
Durante el TRS, el aclaramiento de creatinina y de urea
depende del flujo sanguíneo (Qb) de circuito, flujo de hemofiltra-
ción (Qf) o de diálisis (Qd), pesos moleculares de los solutos y tipo
y tamaño del hemodializador. Como variable en la provisión de
TRS, el Qb depende principalmente del acceso vascular y de las
características funcionales de las máquinas usadas en la UCI. El Qf
se relaciona estrictamente con el Qb durante las técnicas convecti-
vas, por la fracción de filtración. Ésta no limita el Qd, pero, cuando
el cociente Qd/Qb supera 0,3, puede estimarse que el dializado no
será saturado por completo por los solutos que difunden de la
sangre. Durante la UF, la presión de trabajo agolpa los solutos, como
la urea y la creatinina, contra la membrana y en los poros, lo que
depende del coeficiente de tamizado (SC) de la membrana para esa
molécula. El SC expresa un valor de dimensión y se estima por el
cociente de la concentración de solutos en el filtrado dividida por
la del agua plasmática o la sangre. Un SC de 1,0, como en el caso de
la urea y la creatinina, demuestra una permeabilidad completa, y un
valor de 0 refleja un rechazo completo. El tamaño molecular supe-
rior a alrededor de 12kD y la porosidad del filtro son los principales
determinantes del SC. El aclaramiento (K) durante la convección
se determina por el producto de Qf por SC. Por tanto, de manera
diferente de la difusión, hay una relación lineal entre K y Qf, siendo
SC la variable que cambia para los diferentes solutos. Durante la
difusión, se pierde la relación lineal cuando el Qd supera alrededor
de un tercio del Qb. Como relación aproximada, podemos conside-
rar que, durante los tratamientos de eficiencia lenta continua, la
dosis del TRS es la expresión directa del Qf o el Qd, con indepen-
dencia de qué soluto deba eliminarse de la sangre.
Durante el tratamiento continuo en la UCI, el objetivo es
proporcionar, como mínimo, un aclaramiento de urea de 2 l/h. Se
dispone de algunas pruebas de que 35ml/kg/h pueden ser mejor (es
decir, aproximadamente 2,8 l/h en un paciente de 70kg de peso) (v.
más adelante). Se han descrito las valoraciones de la diálisis crónica
en pacientes con insuficiencia renal terminal mediante el aclara-
miento fraccional de un soluto dado, Kt/V, donde K es el aclara-
miento de diálisis, t es el tiempo de la administración de diálisis y
V es el volumen de distribución del marcador del soluto. Kt/V es
un marcador establecido de la suficiencia de la diálisis para peque-
ños solutos que se correlacionan con la supervivencia a medio plazo
(varios años) en pacientes sometidos a hemodiálisis crónic . La
urea se usa en general como una molécula marcadora en la insufi-
ciencia renal terminal para orientar la dosis del tratamiento, y en la
actualidad se recomienda un Kt/Vurea de, como mínimo, 1,2. Como
ejemplo, podemos considerar el caso de un paciente de 70kg tratado
20 horas al día con hemofiltración posfiltro de 2,8 l/h con un balance
de cero: su Kurea será de 47ml/min (2,8 l/h=2.800ml/60min)
porque sabemos que, durante la hemofiltración posfiltro, el agua
ultrafiltrada del plasma arrastrará toda la urea a través de la mem-
brana, haciendo que su aclaramiento sea idéntico al del flujo UF.
Este tiempo de tratamiento (t) será de 1.200 minutos (60 minutos
durante 20 horas). Su volumen de distribución de urea será del
orden de 42.000ml (60% de 70kg, 42 l =42.000ml), que es aproxi-
madamente igual al agua corporal total. Si simplificamos el Kt/Vurea
del paciente, tendremos 47×1.200/42.000=1,34.
La aplicación de Kt/Vurea a pacientes con fracaso renal agudo
no se ha validado de manera riguros De hecho, aunque, en teoría,
su aplicación a la valoración de la dosis es fascinante, se han planteado
numerosas preocupaciones porque los problemas intrínsecos del
FRA pueden impedir la precisión. Estos problemas incluyen la falta
de un estado de equilibrio metabólico, la incertidumbre del volumen
de distribución de la urea (Vurea), una tasa catabólica proteica elevada,
volúmenes lábiles de líquido y la posible función renal residual, que
cambia marcadamente durante el curso del TRS en la UCI. Por
último, la hipotensión y las necesidades de vasopresores pueden ser
responsables del desequilibrio de solutos en los tejidos y órganos.
Estas observaciones destacan la imposibilidad actual de aplicar
los paradigmas utilizados en pacientes con insuficiencia renal termi-
nal en aquellos con fracaso renal agudo ingresados en laUCI. También
indican que, a diferencia del campo de la hemodiálisis crónica, sólo
cambios importantes en la dosis (es decir, un cambio de la diálisis a
días alternos por diaria) pueden ofrecer en realidad un tratamiento
«diferente» en el contexto del FRA. Los ajustes más sutiles, como la
prescripción de un Kt/V calculado de 1,0 en comparación con 1,2,
pueden ser motivo de crítica por encontrarse dentro del error de
cálculo de cada prescripción en estos pacientes y no representar
necesariamente un cambio fiable en la provisión de la dosis.
En los pacientes con fracaso renal agudo, las necesidades
terapéuticas afectadas por la «dosis» del TRS no son simplemente el
control de los pequeños solutos representados por la urea. Las carac-
terísticas afectadas incluyen el control del equilibrio acidobásico, la
tonicidad, el potasio, el magnesio, el calcio, el fosfato, el volumen
intravascular, el volumen extravascular y la temperatura, al igual que
la evitación de los efectos adversos asociados con la provisión de un
2726 Cuidados críticos VII